阿德福韦酯致肾功能损害2例

王 楠

(辽宁省鞍山市传染病医院，辽宁鞍山114011)

近年来，阿德福韦酯因其疗效肯定，服用方便，不良反应轻，在我院得到广泛应用，但由于其不良反应是对肾功能损害，而引起临床药师的关注，本文举例分析了其对肾功能的损害。

1 病历资料

1.1 例1，患者男，49岁，于2012年2月7日入院。患者15年前，体检发现HBsAg、HBeAg和抗－HBc均阳性，肝功能正常，未予治疗，定期复查。5年前，患者无明显诱因，右肋区隐痛伴乏力，来我院检查:ALT 126 u/L，HBV－DNA 6.28×108拷贝/mL，抗－HAV IgM、抗HCV、抗－HEV均阴性，给予甘草酸苷、多稀磷脂酰胆碱等药物治疗，ALT54.9～232.1 u/L，HB－DNA2.49～7.27×108拷贝/mL，病情迁延。2年前YIDD(+)，1年前开始应用阿德福韦酯10 mg/d。用药前HBV － DNA 4.65 ×107拷贝/mL，ALT 211.5 u/L，血肌酐(CRE)98.2 μmol/L，4 周后 HBV － DNA 5.38 ×104拷贝/mL，ALT 65.3 u/L，8 周后 HBV － DNA ＜ 107拷贝/mL，ALT降至正常范围。定期复查肝、肾功能和HBV －DNA，病情平稳，2月前 CRE 148.1 μmol/L，尿常规检查正常，继续服药治疗，1月前复查CRE154.8 μmol/L，入院要求治疗。入院时患者无不适。体检:体温36.7℃，脉搏69次/min，呼吸20次/min，血压124/85 mm Hg，神志清醒，体重正常，皮肤、巩膜无黄染，无皮疹及出血点，未见肝脏及蜘蛛痣，未触及肿大的浅表淋巴结，心肺正常，腹平软，无压痛，肝脾肋下未及，肝区叩痛，稳动性浊音阴性，双下肢无浮肿。实验室检查:血、尿常规正常。肝功能 AST 23.1 u/L，ALT 35.4 u/L，ALB 40 g/L，ALP 100.1 u/L，GGT 46.5 u/L，TBIL 25.6 μmol/L，DBIL 5.7 μmol/L，血糖 4.2 μmol/L。肾功能:CRE 151.2 μmol/L，BVN 9.34 μmol/L，HBsAg和抗 － HBc均阴性，HBV － DNA ＜103拷贝/mL，AFP 6.43 mg/mL。腹部彩超:肝脏大小、形态正常，肝区无光点密集粗糙，脾不大。临床诊断:慢性乙型肝炎。由于阿德福韦酯引起肾功能损害，停用阿德福韦酯，同时加用拉米夫定100 mg/d。于第8周起，重新服用阿德福韦酯10 mg/d，停服拉米夫定。8周后肝功能恢复正常，继续治疗，定期随访。

1.2 例2，患者男，60岁，30年前体检发现HBsAg阳性，未予治疗。4年前发现HBV－DNA复制，开始服用阿德福韦酯10 mg/d，当时Scr及血磷正常，未查尿常规。入院前20 d验Scr 149.4 μmol/L，遂停用阿德福韦酯改用恩替卡韦分散片0.5 mg/d。患者未服用其他药物;无化学制剂及重金属接触史;未觉骨痛;夜间排尿1次。入院体检:血压140/80 mm Hg，心肺未见异常，双下肢无水肿。实验室检查:尿蛋白+，糖+，未见红细胞，颗粒管型0～2/LP，尿蛋白量0.99 g/L，Scr 126 μmol/L，Ccr 69 mL/min，血尿酸 131.7 μmol/L。血磷0.59 mmol/L，同日尿磷26.4 mmol/d(低磷血症时尿磷仍正常即意指尿磷排泄增加)。血钾4.0 mmol/L，血钠140.4 mmol/L，血氯108.7 mmol/L，血气分析正常。尿酸化功能pH 5.84，重碳酸盐 12.0 mmol/L(正常 ＜26.8 mmol/L)，可滴定酸 14.3 mmol/L(正常 ＞10.4 mmol/L)，铵离子 39.2 mmol/L(正常＞25.1 mmol/L)。B超显示肾体积正常。肾组织病理:免疫荧光IgA2+、IgGl+、C3 2+于系膜区及毛细血管壁呈颗粒状沉积，IgM、Clq、FRA均阴性。光镜可见19个肾小球，其中2个缺血性硬化;肾小球系膜细胞轻度增生;肾间质无炎细胞浸润及纤维化;肾小管未见异常;肾小动脉壁轻度增生。病理诊断IgA肾病，轻度系膜增生性肾小球肾炎。最后诊断范可尼综合症(阿德福韦酯引起);IgA肾病;轻度系膜增生性肾炎。患者继续停用阿德福韦酯，同时给予ACEI类药物降尿蛋白治疗。停用阿德福韦酯2个月后复查尿常规糖阴性，蛋白 + ，Scr 133.6 μmol/L，血磷 0.97 mmol/L。

2 讨论

阿德福韦酯(adefovir dipivoxil)为腺嘌呤磷酸酯类化合物，在体内迅速完全代谢为母体药物阿德福韦(PMEA)，PMEA在体内细胞激酶作用下磷酸化为活性代谢产物二磷酸盐－PEMAPP，此产物与酶的自然底物三磷酸脱氧腺苷(dATP)竞争，抑制乙型肝炎病毒(HBV)DNA聚合酶(HBV逆转录酶)，或通过整合到病毒DNA链后使其发生链终止;PMEA本身也可重新整合到HBV－DNA链中，形成DNA链终结子，使HBV－DNA链停止复制，因而它具有较强的抑制HBV DNA 复制作用［1－5］。

阿德福韦酯其肾毒性定义为2次连续测得CRE大于或等于基线水平44 μmol/L。例1患者应用阿德福韦酯10 mg/d后1年，连续3次测得CRE大于或等于基线水平44 μmol/L，可除外其他病因，证实阿德福韦酯10 mg/d剂量可引起肾毒性。

3 提示

由于其潜在肾毒性，服用阿德福韦酯治疗的病人应尽量避免同时服用或注射其他具有肾毒性的药物。

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