围绝经期功能失调性子宫出血治疗现状

曹红文

(天津市宝坻中医院，天津301800)

围绝经期功能失调性子宫出血(以下简称为围绝经期功血)是绝经过渡期妇女下丘脑—垂体—卵巢轴系统的神经内分泌调节机制失常所致的异常子宫出血，而无全身及内外生殖器官引起子宫出血的器质性病变存在，占功能失调性子宫出血发病的50%。在绝经过渡期，卵巢功能不断衰退，卵巢对垂体促性腺激素的反应低下，卵泡发育受阻而不能排卵，导致子宫内膜受单一雌激素刺激且无孕激素对抗而发生雌激素突破性出血或撤退性出血。主要表现为月经过多，子宫不规则过多出血。无排卵性功血在中医妇科学中属“崩漏”范畴。围绝经期功血可以引起患者严重贫血、继发感染、精神负担加重甚至需切除子宫［1］(患者多已无生育要求)，故治疗的原则是迅速止血，预防出血过频、过多，纠正贫血，改善一般情况，遏制子宫内膜因持续无排卵造成的增生过长，诱导绝经，防止癌变。目前治疗方法分为药物治疗和手术治疗，笔者现将该病治疗现状综述如下。

1 药物治疗

1.1 一般治疗:在明确功血的诊断后，应注意患者的全身情况。了解出血的时间和贫血的程度。给予口服铁剂，常用的制剂有硫酸亚铁、琥珀酸亚铁(速力菲)辅以维生素C。伴有胃肠道疾病时，可采用铁剂注射。对重度贫血者(血红蛋白＜60 g/L)，应卧床休息，除应补充铁剂外，还应少量多次输血，可给予浓集红细胞，1～2 U，1～2次/周，同时注意营养，补充维生素。出血时间长者，为防止感染，可适当选用抗生素。

1.2 止血:对围绝经期功血所适用的止血方法有刮宫、止血剂、孕激素内膜脱落法、合成孕激素内膜萎缩法等性激素药物治疗。刮宫是临床上经常采取的止血措施，如果患者既往病史、妇科检查及盆腔超声结果没有提供任何器质性疾病的证据或疑问，大可不必首选刮宫止血，先用内分泌药物止血，正确的内分泌药物方法不能完全止血时再考虑诊断性刮宫。出血多时加用止血剂，包括止血药、抗纤溶药、前列腺素合成酶抑制剂、凝血因子等。

1.2.1 单一激素用药

1.2.1.1 孕激素内膜脱落法:无排卵性功血的病理基础是缺乏孕激素，大量孕激素可以使在单一雌激素作用下持续增生的子宫内膜转化为分泌期，达到止血效果，停药后内膜脱落较为完全，起到药物性刮宫作用。此法的缺点是撤退开始第2～3 d出血较多，尤其是在子宫内膜积累较厚及在第一次使用时，有时血红蛋白可下降20～30 g/L。为弥补出血多的缺点，可加用丙酸睾酮减少撤退出血量。睾酮能对抗雌激素的作用，减少充血，从而减少出血量。故此法适用于子宫出血量不多，贫血不明显者，若患者因子宫出血而血红蛋白已降至60 g/L时，不宜用撤退法止血，避免血红蛋白进一步下降造成严重贫血。孕激素可选用黄体酮或人工合成的孕激素类。黄体酮20 mg/d，3 d。停药后一般1～3 d即有撤退性出血。

1.2.1.2 合成孕激素内膜萎缩法:此法止血适用于伴有重度贫血且已除外宫腔恶性病变的更年期患者。所用合成孕激素量应大，连用20 d，若有突破性出血可配伍小量雌激素。原理是通过大量孕激素作用，使内膜同步性分泌化而止血，孕激素继续持续作用则可使内膜由分泌向萎缩转变，停药后出现集中性撤退出血。常用药物有炔诺酮、醋酸甲地孕酮(甲地孕酮)、甲羟孕酮(安宫黄体酮)、己酸羟孕酮(复方己酸孕酮)。目前应用较多的是高效合成孕激素炔诺酮(妇康片)，炔诺酮片为19—去甲基睾酮衍生物，其孕激素效应是孕酮的10倍以上，其弱雄激素作用，与雌激素相对抗，有稳定雌激素水平、迅速使子宫内膜转化为分泌期甚至萎缩;并能抑制雌激素受体合成，增加雌激素的代谢清除率的作用。近年来研究认为，炔诺酮有抗血管生成作用。采用炔诺酮止血较完善，可减少撤药性出血量，既能防止雌激素撤药性出血，又可抑制孕激素的突破性出血［2］。孕激素还能稳定溶酶体酶，制止组织崩解出血。服用方法目前也较为统一:为首剂量5 mg，每8 h 1次，2～3 d止血后，每隔3 d递减1/3量，直至维持量2.5～5.0 mg，持续用至止血后21 d停药，连用3个疗程。这种周期性孕激素撤退能帮助患者建立正常的月经周期。

1.2.1.3 局部用药:LNG－1US是一种新型的避孕药具，将宫内节育器(IUD)作用时间长且使用方便的特点和口服避孕药(OCP)高效的特点结合局部强有力的孕激素效应可获得与绝育术媲美的避孕效果，同时还能减少月经血量，缓解月经相关疼痛等不适。LNG－［US为T形塑料支架的宫内缓释系统，其纵臂内含有52 mg左炔诺孕酮，置入宫腔后以每天20 ug的剂量释放药物。LNG－IUS经子宫内膜基底层毛细血管网快速吸收进入血循环，其血浆浓度明显低于皮下埋植及口服避孕药，但其内膜局部浓度较外周血循环浓度高1000倍之多，可以有效地占据局部孕酮受体长达5年之久［3］。局部高浓度的孕激素使子宫内膜腺体萎缩，间质水肿，血管受抑制，由此导致子宫内膜变薄，内膜呈蜕膜样改变，使月经减少甚至闭经从而用于治疗无排卵功血。近几年国外相继有学者研究报道，将LNG－IUS用于治疗月经过多、功能失调性子宫出血和痛经，并已取得良好的效果。国内学者研究表明LNG－IUS用于治疗无排卵功血患者不但能从临床方面有效地控制月经，对功血有持续的疗效。而且对增生过长的子宫内膜也有非常理想的逆转作用。因此，LNG—IUS对增生过长的子宫内膜的转化作用好，优于口服孕激素。LNG－IUS通过局部高浓度孕激素达到治疗作用，对卵巢功能影响很小，全身不良反应轻微［4］。

1.2.2 联合激素用药:雌、孕激素制剂通过抑制垂体分泌促性腺激素进而抑制卵巢分泌雌激素，内源雌激素的降低使子宫内膜萎缩达到出血迅速减少或停止。少量雌激素配合适量孕激素治疗既可修复子宫内膜又使子宫内膜不至于太厚，从而使停药后出血不多，降低复发率［5］。目前研究较多的是妈富隆。妈富隆为第三代高效复合型口服避孕药，1盒含21片，每片含去氧孕烯0.15 mg和炔雌醇0.03 mg。去氧孕烯是第三代炔诺酮类孕激素，是一种高选择性的孕激素，具有很强的孕激素受体亲和力，有使子宫内膜由增殖期转变为分泌期的作用。其孕激素活性较炔诺酮强18倍，高效孕激素对抗体内过量的雌激素，使过度增殖的子宫内膜变薄且转化为分泌期，同时使月经周期规律，经量正常或减少。还可以预防子宫内膜癌的发生;炔雌醇起到修复不完全脱落的子宫内膜的作用，同时改善更年期症状。低剂量雌激素与选择性孕激素组合，使得妈富隆几乎没有服用雌激素引起的诸如恶心、呕吐等副作用，也没有发胖、痤疮等雄激素的副作用，止血效果强大而稳定［6］。

1.2.3 其他药物:米非司酮具有非常明显的抗孕酮、糖皮质醇和轻度抗雄激素的作用，对内膜腺体活性具有抑制作用，可以使血管和子宫血运减少，使基质增加，使腺体有丝分裂减少，可直接对腺垂体产生作用，对FSH、LH的释放产生抑制。因而负性影响卵泡发育，促进卵泡闭锁，加速残余卵泡的萎缩。另外，米非司酮与卵巢颗粒细胞直接作用，可以促进细胞凋亡，同时抑制FSH、LH分泌，从而延迟甚至抑制卵泡发育，促使患者快速进入绝经期。米非司酮可影响生殖内分泌轴的各个部位，具有多种作用。近年来利用小剂量的米非司酮治疗难治性围绝经期功血取得了明显的疗效，但仍存在疗程长、易复发的缺点;有文献报道，长期服用米非司酮可引起尿失禁和急性肾功能衰竭。而甲基睾丸素属雄激素，拥有拮抗雌激素，能够进一步抑制子宫内膜增生及抑制卵巢及垂体功能［7］。

2 手术治疗

对于顽固性功血，当药物保守治疗无效、激素治疗有禁忌证或激素治疗出现不能耐受的不良反应时常需考虑手术解决问题。常用的手术方式有子宫切除术和子宫内膜去除术。以往经过各种治疗，病情仍不能得到控制和改善者。只能行子宫切除术。子宫切除术的术式通常有三种，腹腔镜辅助阴式子宫切除术及腹腔镜下全子宫切除术疼痛率、住院时间、术后恢复时间均优于腹式全宫切除术。目前子宫切除术并发症相对多，术后恢复慢，较年轻患者不易接受。子宫内膜去除术可以在一定程度上避免以上不足。其不影响全身内分泌功能，副反应较小，恢复快，疗效好。疗程短，且可以保留子宫，不改变生殖系统结构，并且可以根据患者对子宫内膜的不同要求进行不同程度的处理，对希望保留子宫的女性有较良好的心理效应。研究认为子宫内膜切除术是一个安全替代子宫切除术的术式［8］。宫腔镜子宫内膜消融术方法包括宫腔镜子宫内膜切除术(TCRE)、滚珠和激光烧蚀。这些技术已被证明是有效和安全的替代品，子宫内膜电切术在治疗疗效与降低发病率方面，与子宫切除术相比，具有住院时间短、恢复快、治疗费用低等特点。消融技术是公认的“金标准”的消融方法［9］。TCRE治疗功血是一种新的治疗方法，避免了切除子宫，具有不开腹，微创，有效，不影响卵巢功能，保留器官完整性等优点［10］。射频是一种高频震荡正弦电，频率达到每秒15万次，以欧姆损耗和介质损耗两种形式使电能被组织吸收，并使组织局部产生高热，以全流形式出现，对组织没有电解作用，也不会引起神经肌肉的收缩反应，故对子宫肌层结构和卵巢功能无影响［11］。射频消融术利用高温凝固破坏组织.使其发生凝固、变性、坏死、溶解和脱落。以达到消除子宫内膜的一种方法，能有效引起患者闭经、经量减少、经期缩短等。子宫内膜消融技术提供了一个子宫切除术创伤小的手术替代方案。从总体上看，现有的证据表明，消融新技术的成功率和并发症与宫腔镜技术相比毫不逊色［12］两种手术方式均具有创伤小、不开腹、恢复快等特点。射频手术与TCRE相比，射频消融术具有手术简单、手术创伤小、恢复快、并发症少、不住院、花费低等特点。但射频消融术也有局限性，如术后无法行病理组织学检查。所以对于复杂性子宫内膜增生患者及癌前病变患者可首先选择宫腔镜下子宫内膜电切术作为治疗方案。对于射频消融术后失败的原因，Lglesias DA指出年轻妇女、吸烟者可能是导致射频消融术失败的因素［13］。

射频热凝固(RFT)法包括两种子宫内膜去除术式，分别为使全部宫腔子宫内膜热凝固去除(A－RFT)和选择性保留部分子宫内膜(B－RFT)，两种RFT术式治疗功血安全、有效和微创，对子宫内膜的直接热凝固具有迅速和短期止血作用。治疗后子宫内膜纤维化和Survivin、ER和PR的表达下降，是RFT治疗功血远期有效和复发的重要机制［14］。

自凝刀射频消融治疗功血是在B型超声动态观察和引导下，通过自凝刀将射频治疗源经阴道、宫颈等自然腔道介入到子宫内膜，使其产生生物高热效应，使内膜基底层及其下2～3 mm的肌层变性、坏死、溶解、脱落排出，最后创面被纤维组织修复，从而达到治疗功血或减少经量目的［15］。

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