无创正压通气在重度呼吸衰竭中的应用和护理

陈晓芬

(江苏省大丰市人民医院，江苏大丰224100)

无创正压通气是指无需建立有创的人工气道而采用鼻罩或面罩进行呼吸支持的机械通气技术［1］。具有操作简便、创伤性小、安全、有效等优点［2］。我科近年来利用美国伟康公司生产的ESPRIT型呼吸机和BiPAP－synchrony对重度呼吸衰竭患者进行治疗，取得较好的疗效。现将应用和护理情况报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料:2012年1月至2013年3月我科对收治的因不同病因引起的低氧血症和合并重度高碳酸血症呼吸衰竭(Ⅱ型呼吸衰竭)患者进行无创呼吸机辅助治疗，所有患者均有失代偿性呼吸性酸中毒，大部分患者意识清楚，能配合咳嗽，生命体征基本平稳。有部分患者意识模糊，生命体征不稳定。病例中男18例，女2例，年龄65～89岁，都为慢性阻塞性疾病急性加重期，所有患者病情均符合行有创通气的指征。因高龄、慢性肺胸疾病终末期和(或)全身情况差，患者家属签名拒绝行气管插管，故改用无创通气。

1.2 使用方法:征得患者和(或)家属签名同意后，用呼吸机专用塑料气垫面罩罩于患者面部，通过调节固定带的松紧使面罩充分贴紧面部，漏气控制到最低程度，接通呼吸机，进入无创通气模式，预先调节好参数。吸气正压(IPAP)从8～10 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)开始，呼气正压(EPAP)从3～4 cm H2O开始，根据患者生理需求和耐受程度逐渐上调。一般IPAP上调至15～20 cm H2O，EPAP上调到4～6 cm H2O。控制吸入氧流量或吸入氧浓度(FiO2)＜60%，保证动脉血氧饱和度＞90%，并设置管路漏气补偿＞85%(漏气补偿，呼吸机智能地补充所漏气量，使潮气量可以基本保证)。待患者病情好转后逐渐下调参数，间断延长停机时间，并转为鼻导管吸氧，直到完全撤离。呼吸频率过慢(＜10次/min)的患者或触发不良时加用尼可刹米刺激呼吸。面罩通气前及通气后4 h后，进行动脉血气分析(PH、PaCO2和PaO2)，记录并对比血压、心率、呼吸频率及血氧饱和度变化。

1.3 结果:20例患者中有17例血气指标明显改善，生命体征趋于平稳，3例患者因肺功能极差，意识淡漠，躁动，咳嗽无力，不能与呼吸机节律协调，生命体征变化大，出现病情恶化，效果不理想。

2 护理

2.1 心理护理:患者病情严重，在接受呼吸机治疗前，均有不同程度的恐惧、焦虑心理。护士在使用呼吸机前应向患者讲解治疗的必要性、操作过程及配合要领，并用合适的方法告知患者在治疗过程中可能出现的反应，帮助患者消除顾虑，积极配合治疗。使用呼吸机时，护士可握住患者的手，以暗示方法，帮助患者树立信心。护理人员应观察患者人机配合情况，指导患者随呼吸机吸入和呼出，慢慢调节自主呼吸和机器同步。脱机前，向患者解释其生命体征已经趋于稳定，已符合撤机指征，并指导患者做好撤机准备，配合撤机。

2.2 基础护理:患者应用呼吸机期间要做好各项基础护理。根据患者的临床需要取相应的体位(半卧位、坐位、侧卧位等)，鼓励患者进行床上轻活动，每2 h翻身和按摩受压皮肤1次。注意保持病房的安静、整洁，温度保持在22～25℃，湿度在60%左右。密切观察患者的病情变化，持续动态观察患者意识、心率、呼吸、血压、SaO2的变化以及呼吸机的运转情况，定时做血气分析，为临床治疗和呼吸机参数调节提供可靠的依据。

2.3 呼吸道管理:保持呼吸道通畅对于机械通气是至关重要的。

2.3.1 患者应取半卧位或坐位，使头、颈、肩在同一平面上。患者头略向后仰，以保持呼吸道通畅［3］。根据患者体位、活动度随时调整固定带，在确定通气有效的情况下尽可能让患者感觉舒适。

2.3.2 及时清理呼吸道分泌物和呕吐物，防止窒息。指导意识清醒患者进行有效咳嗽、排痰，协助翻身、拍背，病情允许情况下多饮水。由于没有建立人工气道，排痰主要依靠患者的自主咳嗽。

2.3.3 加强呼吸道的湿化和雾化，以稀释痰液，促进痰液的排出。设置湿化器的温度，使呼吸机近端呼吸道的温度达到32～35℃，以维持纤毛活动的生理需要。

2.3.4 必要时给予吸痰。吸痰时动作要轻、稳、准、快，一次吸痰时间不宜超过15 s，以免发生低氧血症。吸痰时注意患者心率、血压和血氧饱和度等参数的变化，观察痰液性质、颜色和量，判断痰液黏稠度。

2.3.5 呼吸管路的消毒处理。面罩每日清洁消毒，用含有效氯500 mg/L消毒液浸泡30 min，再用清水冲洗，晾干。呼吸机管路、吸气过滤器、过滤片均为一次性使用。湿化罐内液体每日更换。患者停用后，各接头、湿化罐终末处理备用。机身用干净软布擦拭，并定期检查呼吸机，做好维护、备用。

2.4 防止漏气的护理:漏气是NIPPV治疗过程中最常见的问题，如果漏气过大，呼吸机就不能感知患者自主呼吸动作以及由此产生的压力传感管内的压力和流量的变化，从而使呼吸机的触发及切换与患者自主呼吸动作不能同步，产生人机对抗，目前建议对NIPPV患者要依据脸型来定做面罩，但不太适合中国国情，我科护士在给患者行NIPPV治疗时都先检查管道是否通畅，连接是否正确，固定带松紧以不漏气为好，以伸进两个手指为宜。为了减少因面罩原因造成的漏气，经常清除头带上的粘附物或更换头带，以保持头带的粘附性能。护士在操作时告诉患者禁忌讲话，以防讲话时面部活动影响头带的松紧度而漏气，护士在巡视病房时解决面罩漏气问题，带动患者及(或)家属发现面罩漏气后也及时向护士汇报。

2.5 饮食护理:无创通气过程中，护理人员需鼓励患者多进食营养丰富的食物，如鱼、虾、瘦肉、新鲜蔬菜、水果等，避免进食易产气的食物，如糖类、豆制品等，适量补充含钾高的食物，采取少量多餐的方法。

2.6 并发症护理

2.6.1 腹胀的护理:护理人员应指导患者避免张口呼吸，尽量用鼻呼吸，腹胀轻者可用中药芒硝外敷脐部或顺时针按摩腹部，以减轻腹胀。腹胀明显时，可遵医嘱使用胃动力药，必要时行胃肠减压。

2.6.2 压迫性损伤的处理:NIPPV治疗时，常担心漏气，而拉紧头带以固定面罩，造成面部皮肤压迫性损伤，可局部涂红霉素或百多邦软膏，也可在面罩接触面局部外贴康惠尔透明膜或2－4层无菌纱布，以保护受压部位的皮肤，预防局部皮肤破损。

2.6.3 刺激性角膜炎的预防:治疗中要固定好面罩，注意防漏气刺激眼部，以免造成角膜炎，眼部的刺激可通过涂擦眼药膏来缓解。

2.6.4 口鼻腔黏膜干燥:按时取下呼吸机面罩，协助患者饮水，黏膜干燥明显时，可根据室温及病人个体差异等具体情况，间断应用加温湿化［4］。

3 小结

ESPRIT和BiPAP型呼吸机采用先进的比例电磁阀、主动呼气阀、高精度流量传感器，使呼吸机能对超常规情况作出及时的反应与控制，低顺应性的气动组件有效地降低了供气延迟，减少了系统顺应性误差。本组20例重度呼吸衰竭患者通气前PH和PaCO2均值分别为(7.20±0.18)mm Hg和(90±14)mm Hg。因患者病情及根据家属意愿，无法立即进行有创通气，故使用面罩无创通气。结果表明:如果无创面罩机械通气使用得当，熟练掌握正确的操作方法，严密的观察各项监测指标，不失为有创机械通气的有效替代手段。有效的护理措施对于取得满意的疗效、预防并发症尤其重要。随着今后技术的提高，无创呼吸机将在临床越来越广泛的为患者所接受，而且不良反应也会越来越少。

［1］ 吴荣，周文琴，周雪美.提高无创正压通气患者依从性的护理进展［J］.上海护理，2007，7(2):50 －52.

［2］ 王凤琼，刘加芳，李华.无创正压通气治疗高龄AECOPD合并呼吸衰竭护理干预效果分析［J］.中外医学研究，2011，9(6):45－46.

［3］ 朱俊霞，顾娜.无创正压通气在慢性阻塞性肺病序贯疗法中的应用和护理［J］.临床护理，2010，23(10):246.

［4］ 黄晓芳.无创正压通气应用于急性心源性肺水肿病人的护理［J］.护理实践与研究，2010，7(17):55 －56.