经皮内镜下胃造瘘术围术期的护理体会

胡 欢

(浙江省玉环县中医院，浙江台州317600)

经皮内镜下胃造瘘术(PEG)是临床一种新的内镜介入技术及管饲方法，在电子胃镜的协助下，用套管针经腹壁穿刺入胃腔，置入导丝，引导胃造瘘管经口腔、食管进入胃腔，从而形成胃造瘘，以达到对不能经口进食的患者行胃肠道营养或胃肠道减压的治疗目的，是一项无需外科手术和全身麻醉的造瘘技术［1］。采用PEG方法建立消化道营养通路，方法简便易行，安全快捷，并发症少，减少患者痛苦，风险小，患者易于接受。现将本院开展此项技术以来的首例患者的护理体会总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 病例资料:患者男性，75岁，高中文化，因“吞咽困难及双侧肢体活动障碍”于2010年12月收住我院。入院诊断脑梗死后遗症、假性球麻痹、血管性痴呆、继发性癫痫、冠状动脉硬化性心脏病;入院后患者因吞咽困难、饮水呛咳等导致反复的肺部感染，故予以留置鼻饲管及抗感染治疗，经治疗后患者仍有反复的肺部感染现象，结合病史考虑误吸及返流导致肺部感染，同时考虑长期的留置鼻饲管容易导致局部粘膜的缺血坏死可能。于2011年5月份予以经皮内镜下胃造瘘术(PED)。

1.2 手术方法:术前8 h让患者禁食，术前做好插胃镜的准备工作，并适当适量给予镇静药物;手术时，体位首先患者左侧卧位，将胃镜插入后协助患者平卧并且头偏向左侧，保持放松腿伸直。通过胃镜向胃腔内注气使胃腔呈扩张状态，当胃前壁和腹壁紧密接触时，仔细观察体表左上腹的腹壁透光处，按压此点，在胃镜下就可以看见被按住的地方隆起，此为穿刺点。对穿刺点部位的皮肤进行消毒处理，然后对此处进行腹膜下局部麻醉，之后刺入套管针，当针入胃内以后拔下针蕊，借助套管送导管入胃钳住导丝，将胃镜与导丝一起退到口腔外，连接导丝与造瘘管，通过在穿刺处牵拉导丝将造瘘管放置胃腔内，再次插入胃镜，观察内部造瘘管放置是端位即头端是否贴于胃黏膜处，检查好后退出胃镜，外部固定好后，在此进行消毒然后覆盖造瘘口处，手术结束。

1.3 护理方法:首先做好心理护理，使患者消除心理障碍，继之做好术前检查，并向患者及家属讲解手术的效果与安全性等问题;术中密切观察生命体征和异常现象，给患者以鼓励;术后应做好饮食护理和造瘘管的护理，严防并发症的发生;出院时应对患者和家属进行造瘘管的护理、管饲的方法以及食物的选择和管道冲洗方法的教育。

2 结果

手术顺利完成，未见明显不良反应和并发症的发生。

3 讨论

3.1 术前护理:首先应做好心理护理，多与患者沟通，了解其心理状态，依据其心理状态类型和接受能力，进行有针对性的心理疏导，使患者以良好的心态接受治疗与护理，可以大大提高医疗质量。

由于该患者长期受慢性疾病的折磨和患者家属对胃造瘘管知识的认识缺乏，易产生悲观和恐惧的情绪。我们介绍了进行PEDJ患者多存在以下问题:①意识不清、行动不便;②个别意识清楚、营养状况差的患者由于长期受慢性病折磨、不能经口进食、住院时间长、痛苦程度大。同时介绍了该患者实行这一手术的必要性及施行此手术所能达到的理想营养状况及手术大致过程，而且针对该患者留置胃管后反复出现肺部感染的情况，向患者家属告知了相关报道:经鼻胃管肠内营养吸入性肺炎发生率为52.5%，而PEG肠内营养吸人性肺炎发生率为12.0%［2］;经取得患者家属的理解与主动配合手术，并签署手术知情同意书。病区护士做好必要的术前准备，并遵医嘱术前完善病人相应的血常规、凝血功能、心电图等检查，术前禁食6～8 h，计划禁食期间的给药方法。

3.2 术中护理:协助医生进行手术工作，严密观察生命体征的变化，以及可能发生的异常现象，防止并发症的发生，及时清除口腔内的分泌物，并给患者以精神上的鼓励。

3.3 术后护理

3.3.1 严密观察生命体征变化:①患者术后返回病房予以平卧位，头偏向一侧;予以吸氧、心电监护、每30 min监测并记录血压、脉搏、呼吸、氧饱和度;②3 d内若出现不明原因发热，临床表现为腹痛、腹肌紧张、白细胞升高等高度怀疑胃前壁与造瘘管内固定器未紧密接触而分离，使胃液或营养液外渗至腹腔引起腹膜炎。应及时报告医生。

3.3.2 饮食护理:①灌注方式。间断性注射器喂饲，用50 mL注射器抽吸营养液缓慢注入，每次喂养200～300 mL，30 min内喂完，5～6次/d。②喂饲物情况。包括喂饲量、营养及温度;首先，注入量根据患者消化功能情况而定，全量1500～2000 mL/d;其次，喂饲物原则上以高热量、高蛋白、高维生素及微量元素为主;最后，喂饲物温度在37～40℃，以接近体温为宜。③喂饲注意点。喂饲时取半卧位，若喂饲过程中出现恶心，应停止或推迟喂饲;采取持续性喂饲患者，应密切观察喂饲速度，防堵管发生;注食完毕后夹管;保持该体位30～60 min，防止胃食管返流，导致吸入性肺炎。

3.3.3 造瘘导管及造瘘周围皮肤护理:①造瘘口周围皮肤护理。行PEG的病人大都存在营养不良，且原发病导致病人抵抗力低，易发生术后感染或切口愈合不良。应重视皮肤护理，保持造瘘管口周围皮肤的清洁干燥，置管后1周内每日用碘伏消毒2次，更换敷料1次/d，1周后每周换药2次，直至造瘘口形成。②造瘘管护理。造瘘管固定松紧要适宜，过紧易导致胃壁和腹壁的缺血坏死;过松可因胃内压增大导致营养液反溢于皮肤，引起伤口感染。针对昏迷和阿尔兹海默病的患者适当约束四肢，以免拔出导管［3］。保持导管通畅，喂饲后应用温开水冲洗导管。长期置管出现老化或渗漏者，一般0.5 ～2 年，需要从原位更换造瘘管［4］。

3.3.4 并发症的防治［5］:①恶心、呕吐。常因营养液注射过多过快引起，予以纠正;②腹泻、腹胀。发生率高达2.3% ～30.6%，此与营养液的配方组成和灌注方法有关，应予改进;③造瘘口皮肤感染。发生率5% ～30%，多来源于消化道，通常是营养液外溢残留在造瘘口周围而引起，应注意改进防止;④造瘘管堵管、断管。多因食物颗粒过大、输注速度太慢，造成食物粘附管腔等原因所致，应予改进;⑤造瘘管脱管。原因较多，如患者配合不好，自行拔管，不适当身体活动等等，皆应纠正;⑥误吸。常因呕吐时食物进入气管或胃液满造成食物反流、管饲时体位不当，如平卧及床头过低会增加反流的机会;吸痰时对患者有较大的刺激，如果管饲后马上吸痰也容易引起胃内容物反流入气管等因素引起，后果严重，应注意预防和纠正。

3.3.5 出院后的指导:进行造瘘管知识讲解及护理方法，如何选取食物和管饲方法，如何避免管道的松动;如果出现皮肤红肿、疼痛等异常，应及时来院就医［6］。

综上所述，PEG术是一种先进的介入治疗手段，近年来得到不断的发展，适用于各种原因引起的吞咽困难而胃肠功能正常者但需长期供给营养的患者［7］。与传统的外科造瘘手术相比，PEG具有操作时间短、创伤小、安全性高等优点;与鼻饲相比，其更适合较长时间的肠内营养，减少防止鼻饲管时间过长所造成的鼻腔、咽喉、食管的糜烂、出血及因误吸而引发的肺部感染等诸多缺点。本例患者经实施PEG术后因误吸导致的肺部感染机率明显下降，与相关的临床研究是一致的，由此减少了抗菌药物的使用及减轻了患者的经济负担;所以，对于具有适应症的患者，PEG是目前实施肠内营养的首选方法。

［1］ 沈小娜，张世斌，王房仪.经皮内镜下胃造瘘术的临床应用与护理［J］.现代护理，2003，9(12):931.

［2］ Magne N，Marcy PY，Foa C，et al.CompaIison between nasogastric tube feeding arId percutaneou［J］.Nuomscopici gastrostomy in advanced head and cancer patients.EurArch otorhinolaryngol，2001，258(2):89.

［3］ 徐玉斓，陈平平，陈水花.高龄气管切开患者胃镜下胃造瘘肠内营养的护理［J］.护理学杂志，2002，17(5):368.

［4］ 王启仪，刘婉薇，布小玲.经皮内镜下胃造瘘术的临床研究［J］.实用医学杂志，2002，18(4):365.

［5］ 徐沛纯，刘梅娟，王风红，等.经皮内镜下胃造瘘术术后并发症护理的研究现状［J］.现代消化及介入治疗，2011，16(6):392－394.

［6］ 李艳荣，辛静.经皮内镜下胃造瘘术的护理［J］.中国医药科学，2012，2(20):147 －148.

［7］ 月华，卢少萍.胃造瘘管饲并发症的原因分析及护理对策［J］.现代护理，2003，9(3):192.