中西药合用治疗肝硬化腹水气虚血瘀型疗效观察

崔小可

（河南省许昌中医院内三科，河南 许昌 461000）

60岁以下的人群携带乙肝病毒表面抗原阳性率达7.18%［1］，相应的乙型肝炎病毒感染导致肝硬化的人数也众多。肝硬化进入失代偿期后，并发腹水属于肝病动态发展中的严重阶段，相关研究统计，肝硬化腹水1年病死率15%左右，5年病死率44%［2］。西医治疗肝硬化腹水主要采取限水、限钠，并通过利尿剂促水、电解质代谢，必要时行腹水穿刺引流。肝硬化腹水属中医“鼓胀”范畴。常见证型有气滞血瘀、气滞湿阻、气虚血瘀、肝肾阴虚、脾肾阳虚、脾虚水泛、湿热蕴结，其中“气虚”、“血瘀”是多种证型的共性病机，治疗应扶正祛邪，标本兼治［3］。本研究以中西药合用治疗肝硬化腹水气虚血瘀型疗效较好，总结如下。

1 临床资料

共70例，均为许昌中医院2019年9月至2021年9月治疗患者，符合AASLD2012版肝硬化腹水诊疗指南的诊断标准［4］，并经查体、肝功能指标检测及腹部超声等诊断为肝硬化腹水。符合肝硬化腹水中医诊疗规范专家共识意见（2017）的诊断标准和气虚血瘀水停证的诊断标准［5］。主症为明显可见腹壁青筋暴露、胁肋有刺痛、腹大如鼓，次症：肌肤甲错、面色黯黑、渴不欲饮、面部颈部胸臂可见丝状血痣，舌苔白润，舌质紫红或伴瘀斑，脉细涩。按随机数字表法分成对照组和观察组各35例。对照组男20例、女15例，平均年龄（41.33±3.02）岁，平均病程（4.18±1.03）年，肝功能临床分级为A级8例、B级21例、C级6例。观察组男19例、女16例，平均年龄（41.31±3.01）岁，平均病程（4.15±1.04）年，肝功能临床分级为A级9例、B级20例、C级6例。两组性别、年龄、病程、肝功能分级等比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

纳入标准：符合中西医诊断标准，患者意识清晰，可配合按医嘱服药，无试验药物过敏史及禁忌症，签署知情同意书。

排除标准：结核性、肾源性、心源性疾病或癌症等原因所致腹水，合并心肺肾脑重要脏器或造血系统等严重原发性疾病，合并肝癌，孕期及哺乳期，合并精神疾病。

2 治疗方法

两组皆给予常规西医基础治疗，包括限制水、钠摄入，防治感染。口服呋塞米片（江苏亚邦爱普森药业有限公司生产，国药准字H32021428）20mg/d，1天1次。螺内酯片［世贸天阶制药（江苏）有限责任公司生产，国药准字H20064815］，起始剂量为40mg/d，1天2次，最大剂量为60mg/d。治疗过程中结合肝功能变化调整治疗方案，出现肝功能异常者联合腺苷蛋氨酸、还原性谷胱甘肽等护肝药物治疗。

对照组另口服氢氯噻嗪片（常州制药厂有限公司生产，国药准字H32021683）50mg，1天2次，连续治疗4周为一疗程。

观察组另用健脾活血利水方结合温阳逐水膏穴贴敷治疗，健脾活血利水方药用丹参、黄芪、茯苓、茵陈各20g，益母草、党参、龟甲、鳖甲、大腹皮各15g，当归、厚朴、白术、砂仁、猪苓、赤芍、白芍、陈皮、泽泻各10g，大黄3g。渴不欲饮、鼻衄齿衄、心烦失眠者加芦根、藕节炭、知母各10g，烦热口苦、身目尿黄、大便溏垢或秘结者加椒目3g、茵陈、栀子各10g，畏寒肢冷、面色黯黑（苍黄）者加桂枝、干姜各10g。加水500mL煎至200mL，1天2次，分早晚餐后温服。温阳逐水膏用黄芪30g，熟附子20g，牵牛子15g，甘遂15g，冰片10g，炙甘草10g。烘干并研磨成粉，以白醋调匀压平成饼状，贴敷于神阙穴，然后依次覆盖纱布与保鲜膜，1天1次，每次8h。留意有无皮肤灼红现象，治疗期间忌烟酒、油腻、辛辣之物，保持心情愉悦、规律作息时间。连续治疗4周为一疗程。

3 观察指标

检测谷草转氨酶（A S T）、谷丙转氨酶（ALT）、白蛋白（ALB）、总胆红素（TBil）。

检测门静脉内径和流速，并观察记录24h尿路和测量腹围大小。

观察治疗期间药物不良反应。

用SPSS21.0软件处理，计数资料以（%）表示、用χ2检验，计量资料以（±s）表示、用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

4 疗效标准

参考《中药新药临床研究指导原则（试行）》制定［6］，主症为脉络暴露、腹大如鼓、胁痛，次症为面色黯黑、肌肤甲错、渴不欲饮、面颈胸臂丝状血痣，通过分值量化症状等级，记为0～3分，得分越高代表中医证候越严重。显效：临床症状及体征完全或基本消失，中医证候积分减少大于等于80%。有效：治疗后临床症状及体征有所好转，中医证候积分减少30%～79%。无效：临床症状及体征无明显好转甚至进展，中医证候积分减少小于30%。

5 治疗结果

两组治疗前后肝功能指标比较见表1

表1 两组治疗前后肝功能指标比较 （±s）

表1 两组治疗前后肝功能指标比较 （±s）

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组治疗后比较，△P＜0.05。

组别 例 时间 ALT（U/L） AST（U/L） TBil（mmol/L） ALB（g/L）观察组 35 治疗前 69.68±24.09 56.76±9.59 64.21±11.23 28.12±5.14治疗后 35.33±7.19*△ 35.26±8.17*△ 18.29±4.09*△ 35.66±5.91*△对照组 35 治疗前 69.70±23.68 56.68±9.54 64.23±11.26 28.11±5.16治疗后 46.91±17.23* 43.20±10.24* 36.88±5.90* 31.18±5.31*

两组治疗前后门静脉内径、流速，24h尿路和腹围比较见表2

表2 两组治疗前后门静脉内径、流速，24h尿路和腹围比较 （±s）

表2 两组治疗前后门静脉内径、流速，24h尿路和腹围比较 （±s）

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组治疗后比较，△P＜0.05。

组别 例 时间 门静脉内径（cm） 门静脉流速（cm/sec） 24h尿量（mL/24h） 腹围（cm）观察组 35 治疗前 1.51±0.29 13.71±0.21 1591.11±336.55 97.28±9.69治疗后 1.38±0.18*△ 14.14±0.52*△ 1977.33±301.88*△ 93.11±5.24*△对照组 35 治疗前 1.52±0.26 13.68±0.18 1588.64±332.61 97.30±9.58治疗后 1.51±0.39 13.60±0.19 1610.25±373.66* 95.33±6.87

两组疗效比较见表3

表3 两组疗效比较 例（%）

两组不良反应发生情况比较见表4

表4 两组不良反应发生情况比较 例（%）

6 讨 论

肝硬化腹水的发生原因较多，目前尚未完全明确，普遍专家学者认为门静脉高压是最主要原因之一，多种原因导致低蛋白血症、血浆渗透压降低、肝淋巴液增多，致使有效循环血量减少，也认为是肝硬化腹水的一项重要影响因素［7］。西医一般对于肝硬化腹水的治疗，采取限钠、限水，积极纠正水电解质紊乱，配合利尿剂、血管活性药物和保肝治疗等，必要时行腹腔穿刺放出腹水，行自体腹水浓缩静脉回缩治疗等。氢氯噻嗪片属于中效的排钾利尿药，可起到利尿或消肿的作用，一定程度上可缓解门静脉高压，配合保肝护肝药物综合治疗，修复肝损伤，但临床实践表明［8］，长时间应用会导致水、电解质紊乱，增加低钾、低钠血症发生风险，还有恶心呕吐、口干烦渴、疲乏等不良反应。

肝硬化腹水属中医“鼓胀”范畴。肝、肾、脾功能失调为主要病机，气虚与血瘀是突出特点。因肝脾肾气血阴阳不足，随病情进展最终损及肝肾，气化失司，经络受阻，遂气血两虚，气、血、水相互搏结，致内生湿热而水停［9］。治当扶正祛邪，益气活血、温阳健脾。健脾活血利水方中黄芪、党参补益气血、消胀逐水。当归补血养血，研究指出［10］，当归可刺激单核-巨噬细胞生成，促淋巴细胞转化，提高机体免疫力，同时可使肝脏能量储备功能得到提升，并改善肝细胞抗氧化，有保护肝功能的作用。泽泻利水渗湿，力在中焦，活血不伤正气，通肝脾血脉。丹参、当归、泽泻凉血消痈，补血凉血，利水泄热。茯苓利水消肿、健运脾胃，茯苓与白术共收燥湿、利水消肿、行气健脾之功。鳖甲善退热，龟板善滋阴，龟板与鳖甲合用散结消痞、滋阴潜阳、清热养阳。猪苓通淋消肿满、利水渗湿，大腹皮利水消肿、宽中行气，厚朴消胀燥湿、宽中下气，砂仁醒脾化湿、温中行气，猪苓、大腹皮、厚朴、砂仁合用可疏肝理气、宽中和胃、利水消肿、除胀燥湿。白芍、赤芍清热利湿，凉血散瘀，柔肝养血，止痛。茵陈利胆护肝，清热利湿。少量大黄通腑泻下，利水退湿。诸药合用，共奏滋阴温阳、散瘀通络、活血利水、健脾下气之功［11］。温阳逐水膏方中附子大辛大热，可温肾助阳，益脾通湿，收化气行水之功。与牵牛子配伍，可增健脾益气、利水燥湿之功，增强逐水通湿作用。同时，附子亦能增强甘遂与牵牛子合用的逐水消肿功效。配以黄芪健脾益气，旺盛脾气，活化血气，疏泄肝胆。药理研究表明［12］，黄芪可促机体抗体生成，调节和增强免疫力，黄芪多糖作为活性成分，还有抗肝细胞纤维化、保肝护肝作用；冰片具有辛香走窜特点，可增强药物渗透和药效。甘草调和诸药。神阙穴乃“气会”，任、冲脉循行之所，理人体诸经百脉，主调节脏腑功能和经络气血运行，诸药敷贴于此穴，可发挥整体逐水之功［13］。健脾活血利水方结合温阳逐水膏穴贴敷可发挥出良好的益气健脾、逐瘀通络、利水消肿作用，二者联用可加速水湿自肠道排出，减少腹围，缓解临床症状，还有护肝保肝作用，有助改善肝功能，修复肝损伤［14］。

中西药合用治疗气虚血瘀型肝硬化腹水疗效较好，且安全。