高宝海治疗中风偏瘫经验

周尊奎，张德全

（山东省菏泽市中医医院脑病科，山东 菏泽 274000）

高宝海主任医师是山东省名老中医，从医50余年，治疗中风后偏瘫有丰富经验，现介绍如下。

1 病因病机

中风偏瘫是由于脑之血脉受损、脑神受挫、肝魂失于统摄、气血偏颇、不能输达于肢体而使其功能失用，故而出现偏侧肢体的瘫痪［1］。中风偏瘫以气血亏虚为本，风痰瘀阻滞为标。《诸病源候论·风偏枯候》云“偏枯者，由血气偏虚，则腠理开邪气独留，则成偏枯”。脑卒中后可遗留口眼歪斜，半身不遂、言语不利、肢体麻木等。其中肢体偏瘫的发生率最高［2］。

2 分型论治

痰热腑实证。中风急症病因以风、火、痰为主，病及心、肝、脾等脏，常由于情志失调，肝气郁结，或饮食不节，嗜酒过度，致聚湿生痰，痰郁化热，内风夹痰走窜经络，脉络不畅而致半身不遂。头晕头痛，口眼歪斜，半身不遂，甚则扰及神明致不省人事，大便秘结，舌苔黄，脉滑数。治以通腑气，去燥结，清痰热。方用星蒌承气汤加减。

风痰阻络证。症见口眼歪斜，舌强语言蹇涩或失语，半身不遂，肢体麻木，舌质紫暗、苔滑腻，脉弦滑。病机为风痰阻络，气血运行不畅。治以搜风化痰，行瘀通络。方用解语丹。

气虚血瘀证。症见肢体偏枯不用，肢软无力，面色萎黄，舌质淡紫或有瘀斑、苔薄白，脉细涩或细弱。病机为气虚血瘀，脉阻络痹。治以益气养血，化瘀通络。方用补阳还五汤加减。

阴虚血瘀证。症见半身不遂，肢体僵硬，拘挛变形，舌强不语，或偏瘫，肢体肌肉萎缩，舌红、脉细或舌淡红、脉沉细。病机肝肾亏虚，阴血不足，筋脉失养。治以滋补肝肾。方用左归丸合地黄饮子加减。

肝阳上扰证。症见突然口眼歪斜，舌强语謇，半身不遂，头晕头痛，烦躁不安，面红，舌质红苔黄，脉弦滑。治宜祛风，养血通络。方用大秦艽汤加减。

3 用药特色

配伍祛风化痰药。高老强调，对痰瘀同病，治疗须注意痰瘀同治，因痰瘀胶结，互相影响，仅去其一，病难根除，故应同治。痰瘀互治，即治痰以消瘀，或治瘀以消痰。痰瘀分治，根据病情缓急主次，先治痰或先治瘀。痰瘀病久，湿性粘滞，故治当缓图，难求速效。祛痰化瘀中常配行气之品，易耗气伤阳，故须先攻后补，或攻补兼施方为全策。高老擅用羌活治疗中风偏瘫，其理论依据为《素问玄机原病式》用羌活于中风方剂有羌活连翘续命汤、三化汤、大秦艽汤、愈风汤、天麻汤。《药性论》谓羌活主“手足不遂，口面歪斜”。《百药效用奇观》谓羌活“性行不止”，“善走宣通，放瘀利血，性温则通络活血”。《校注妇人良方》之神仙解语丹“治心脾经受风，言语蹇涩，舌强不转”，亦配用羌活［3］。药理研究证实，羌活确有抗凝作用，故可将其作为活血药应用。痰瘀痹阻脉络为中风病之主要病机，羌活活血通络，是其治疗的主要机理。津液的运行输布有赖于气机的调畅，故七情内伤、气机郁滞，往往影响肺胃的宣降功能，使津液失于布散，从而凝聚为痰，痰阻经络，肢体困重，进而肢体活动不利，肢体拘挛。反之，痰浊凝聚使气机更为阻滞不利，故于行气药物中配伍化痰药物，常用半夏、胆南星、瓜蒌、石菖蒲等。如中风Ⅱ号药用法半夏10g，白术12g，天麻10g，胆南星6g，茯苓15g，枳实10g，竹茹10g，丹参30g，川芎10g，全蝎6g，蜈蚣2条。口角歪斜加僵蚕、白附子以息风祛痰，不能语加郁金、石菖蒲、远志以祛痰开窍，大便秘结加火麻仁、郁李仁、肉苁蓉以润肠通便。

配伍活血药。气与血的关系最为密切，而血液的正常运行，靠气机的调畅，故气机郁滞，则导致血行不畅。“未有气滞而血能和者，血不和，则气益滞矣”［4］。适当配伍活血化瘀药，既能顾及瘀血之嫌，又利于气机的流畅，常用川芎、当归、桃仁、赤芍、丹参、延胡索等。

配伍滋阴养血药。肝藏血而主疏泄，因此肝郁气滞最易耗伤阴血，故疏肝行气常配伍养血之品。常用如当归、枸杞子、地黄、麦冬、沙参、白芍等。

配伍虫类。虫类药有息风止痉、通络止痛、破血逐瘀止痛功效，中风偏瘫多缠绵不愈，久病入络，用虫类药方能起沉疴。多用地龙、僵蚕、乌梢蛇、土鳖虫、水蛭等。然虫类药性猛悍、燥血有毒，用量不宜多大，多伍以生地、白芍之类减其燥烈之性，配健脾和胃之属以扶正。

配伍补气药。方用补阳还五汤化裁，上肢偏废加桂枝以通络，下肢软瘫无力加桑寄生、怀牛膝、千年健以强筋壮骨，食少脘闷加陈皮、砂仁以理气。方中重用黄芪90～120g，最大量可用至200g。方中活血化瘀药有改善血液动力学，改善微循环，改善血液脓、稠、聚状态，抑制血小板聚集，增加纤溶酶活性而发挥抗血栓形成作用［5］。肌张力高，肢体僵硬，屈伸不利者不用黄芪，因黄芪可致肌力增强，可用养血柔筋、缓急之药如何首乌、当归、白芍之类。由于病程日久，耗伤气血，气虚不能行血，气不能行，血不能荣，气血瘀滞，脉络痹阻，故肢体不遂。应当同时配合针灸、推拿等，并配合功能锻炼，以提高疗效。

根据偏瘫部位用药。中风病证，病变发生在或左或右，或上或下，当循“左气右血、上阳下阴”之原则。若左侧肢体偏瘫，病在左，属阳，当加补气行气之人参、黄芪、川芎等。若右侧肢体偏瘫，病在右，属阴，当以养血活血为主，如阿胶、当归、赤芍、五灵脂等。病在上肢为阳，祛风施防风、秦艽，通络用桑枝、桂枝、蜈蚣。病在下肢为阴，加防已、木瓜、川牛膝、地龙。余则依经络辨证而遣药。

4 情志调摄

中风偏瘫后多有不同程度的抑郁存在，主要是中风后兴趣降低、易疲劳、思维迟缓、食欲减退、悲观失望，甚则出现自杀企图和行为异常等。为七情过急而发病，故给予心理疏导十分重要［6］。悲忧伤肺、肺主治节功能紊乱，导致气的推动功能减退，更容易出现瘀血阻络。思虑伤脾，脾主肌肉四肢，进而出现肢体肌力更一步下降，形成恶性循环。高老临证时常以通俗易懂的语言或笑话放松患者焦虑情绪，充分调动患者肢体功能锻炼的积极性主动性，并在诊室亲自示范家庭肢体功能锻炼方法，让患者一目了然，容易接受。同时告知患者良好的心态对偏瘫预后的影响，鼓励家属共同参与康复训练，给予患者社会与家庭情感支持，促进中风后肢体功能恢复。

5 验案举例

李某，男，62岁。既往有高血压病史，未规律口服降压药及监测血压。6个月前因突发左侧肢体乏力遂到我院神经内科就诊，头颅CT提示内囊型脑出血、出血量约10mL，血常规、肝肾功、电解质、出凝血时间检查均无明显异常。急性期经降颅内压、对症治疗后左侧肢体仍无力，不能独自行走。左侧肢体无力麻木，尤以左上肢为著，言语謇涩，近期出现抑郁寡欢少语，独处不愿出门，胸胁胀痛，失眠多梦，舌苔薄白，脉细涩或细弱。查左侧肢体肌力4级，肌张力高，关节挛缩僵硬，对抗阻力较强，左侧肢体需要家属协助才能步行。西医诊断为脑出血后遗症。中医诊断为中风偏瘫（气虚血瘀）。治宜补气活血，化瘀通络。方以补阳还五汤化裁。药用当归12g，赤芍15g，地龙15g，黄芪100g，枳壳10g，郁金12g，川芎15g，神曲10g，酸枣仁30g，羌活15g，山茱萸10g，伸筋草15g，防风15g，秦艽15g，木瓜15g，牛膝15g，甘草8g。7剂，水煎服，日1剂，7剂为一疗程。二诊，抑郁寡欢缓解，肢体肌力较初诊时明显提高，肌张力下降，关节活动灵活自如，言语较初诊时稍显流畅，但仍有失眠多梦。原方加用百合15g，龙骨15g，牡蛎15g，服10剂后症状减，同时予以肢体功能锻炼，从上到下的原则，每日2次循环训练。肩、肘关节锻炼包括屈曲、伸展、内收、外展，内旋、外旋等动作。腕关节锻炼，一手固定前臂，另一手四指握患者掌面，拇指在手背侧，完成腕关节背伸，掌曲动作。髋关节屈曲伸展，一手托膝关节，另一手托足跟进行髋膝关节屈曲，然后在髋关节屈曲状态下完成膝关节伸展，最后完成髋关节伸展。同时家属协助患者患侧扶助，协助患者循序渐进步行。三诊察情绪平缓，纳可，失眠症状明显改善，关节活动度进一步灵活自如，左侧肢体肌力恢复至5级，且能独自用拐杖协助步行。继续用补阳还五汤方药调治10个疗程，复诊察语言清晰流利，随访半年肌力恢复至正常状态，可不需要拐杖协助步行。