马有度防治养结合论治脾胃病经验

黄学宽（重庆医科大学中医药学院，重庆 400016）

马有度教授从医60余载，医理精湛，学识宏深，尤其对脾胃病的诊治更显特色，主张“防治养”结合论治脾胃病。现将其“防治养”结合论治脾胃病的临证经验介绍如下。

1 脾胃病贵在防，全程都要养

脾胃同居中焦，通过经脉相互络属构成表里关系，同为气血生化之源、后天之本。《诸病源候论.脾胃诸病候》云“脾胃二气相为表里，胃受谷而脾磨之，二气平调，则谷化而能食”，故脾胃纳运协调，方能化生气血；而脾气主升，胃气主降，升降相因，两者相反相成；《临证指南医案》云“太阴湿土，得阳始运，阳明燥土，得阴自安。以脾喜刚燥，胃喜柔润故也”，提示脾胃阴阳当燥湿相济，方能保证脾胃纳运协调、升降相因。而外邪侵袭、饮食失调、情志内伤、劳逸失度等多种因素，导致脾胃纳运失调、升降失序、燥湿不济，均可出现各种脾胃病［1］。因此，为了防止各种致病因素损伤脾胃出现脾胃病或导致脾胃病加重，预防保养的治未病方法不失为调治脾胃病的重要措施。

马教授特别重视脾胃病的调养，认为预防脾胃病要靠养生，治疗脾胃病要配合养生，防止脾胃病复发还是离不开养生，即脾胃病的整个调治全程都离不开养生、离不开预防保养措施。马教授治疗脾胃病，除辨证处方外，务必向患者交代治养结合诊疗思想，简要告诉脾胃病发病因素，如何配合预防保养措施防止疾病复发等，如此则脾胃病的治疗效果更佳。

2 脾胃病治在调，着重调升降

《临证指南医案》云：“纳食主胃，运化主脾；脾宜升则健，胃宜降则和。”这是对脾胃气机升降关系的精辟论述。而脾胃为全身气机升降之枢纽，只有两者升降相因、气机调畅，才能使“清阳出上窍，浊阴归六腑”。也有研究表明，运用中医升降理论治疗脾胃病，比常规西药治疗效果更好［2］。马教授诊治脾胃病，特别强调调理脾胃的升降功能，常用柴胡、葛根等升清，以厚朴、枳壳等降浊，以陈皮、法半夏、白术等燥湿运脾，以砂仁、白豆蔻、干姜等温运脾阳。只有脾胃升降有序，气血运行有常，则脏腑功能正常。反之，则易致血瘀、湿郁、痰阻等病理变化。调理脾胃病的关键在于调理脾胃气机的升降，使脾胃各司其职，则全身气机升降有序，脏腑形体才能得以充养。

脾主运化属土，肝主疏泄属木，“土得木疏而达”，即肝主疏泄，调畅气机及分泌胆汁，有助于脾的运化功能，而脾气健旺，运化功能正常，也有利于肝之疏泄。可见，肝脾相互为用，消化功能方可正常。病理方面，肝脾病变常相互影响，如情志抑郁，肝失疏泄，无以助脾之升散，使脾失健运，则可导致脾胃病或致原有脾胃病加重，此称为“木不疏土”或肝木乘土，因此古有“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”的告诫。而脾胃病也可影响肝胆疏泄功能，如脾失健运，湿热郁蒸，薰及肝胆，则可出现精神抑郁、胁肋胀痛、腹胀腹泻，或食欲不振、黄疸等肝脾不调的病变。有鉴于此，故马教授在论治脾胃病时常在辨证处方基本上加用1～2味疏肝利胆之品，如佛手、枳壳、延胡索、郁金等。

3 寒温并用，补消结合辨治脾胃病

脾胃病以慢性病居多，常反复发作，迁延难愈。由于脾胃之间的性质和功用相反相承，因此脾胃病常表现为寒热错杂、虚实相兼的证候。为此，马教授除运用脾胃病常规辨证方法进行论治外，还认为中医的胃痛、胃反、胃缓、痞满、嗳气、嘈杂、吐酸、呕吐等多种病名，可涉及西医学的胃溃疡、十二指肠溃疡、急慢性胃炎、胆汁反流性胃炎、胃癌、消化功能失调综合征以及消化不良等多种疾病，而在这些疾病中，临床以寒热兼夹、虚实互见的类型最为常见，如果临床只要辨证为寒热错杂，不论何病，根据“异病同治”原则，当寒热并用、补消结合，均可选用治疗寒热互结、脘腹痞满的半夏泻心汤加减进行辨治，只要配伍得当，常能应手取效。

半夏泻心汤出自《伤寒论》，主治寒热错杂之痞证［3］。马教授根据临床实际和用药经验，常将半夏泻心汤药味及用药剂量调整为法半夏12g，干姜10g，黄芩15g，黄连6g，党参15g，炙甘草6g，大枣12g。半夏泻心汤原方乃针对“心下满而不痛者”而设，但各种慢性脾胃病除有胃脘胀满之外，也常见胃痛之状，或气滞而痛，或血瘀而痛，或肝气犯胃而痛，故应用半夏泻心汤常需配合其他方药化裁而用。慢性胃炎胃痛明显者，加丹参饮（檀香、砂仁、丹参），通过行气活血而缓解疼痛；而行气则可酌选木香、佛手、藿香，制酸选乌贼骨、瓦楞子等。对于消化性溃疡而胃脘冷痛喜按者，则配用黄芪建中汤（黄芪、桂枝、白芍、炙甘草、大枣、饴糖）。对于消化功能失调综合征胃痛连及胸胁者，则配四逆散（柴胡、枳壳、白芍、炙甘草）。“胃不和则卧不安”，故此类患者常见夜寐不安，又宜配用酸枣仁汤（酸枣仁、知母、川芎、茯神、炙甘草）等治疗。

马教授治疗脾胃病，除寒温并用外，还特别重视“补消结合”。如在治疗脾胃病时常将白术与枳壳或枳实配用，就是补消结合治疗原则的运用典范；四君子汤酌加焦山楂、神曲、炒谷芽、炒麦芽、鸡内金、鱼腥草，或隔山撬、鸡矢藤等消食药，以及脾胃病出现大便燥结时，在调补脾胃方药中酌加肉丛蓉、郁李仁、决明子、当归等润肠通便，皆是补消结合的有力体现。总之，治疗脾胃病，首先应遵循中医临证思维，以四诊收集病情资料，以脏腑八纲分辨病证，理法方药一线贯穿，大多能取得良好疗效。与此同时，马教授认为，诊治脾胃病还应适当参照西医诊断，结合不同疾病特点有针对性地组合方药，则收效更捷。而参照西医诊断还可避免误诊误治，如胃癌切不可误当一般脾胃病处治，有手术指征者应尽快转请西医外科治疗，术后再以中医辨证调治，如此中西医优势互补，则临床预后更佳。

4 验案举隅

张某，男，30岁，2017年7月7日初诊。反复胃胀隐痛5年，时有嗳气、反酸，因平素性情急躁，工作紧张，饮食欠规律，胃脘不适未引起重视。1个月前胃痛发作频繁，饥饿则发，进食缓解，时有黑便，易腹泻，西医诊断为胃溃疡，HP（+++），服西药（药物不详）后略有缓解，效果不如意，不愿继续接受西医治疗，遂求中医诊治。现胃脘胀满不适，胃痛时作，嗳气、反酸、恶心，胃纳欠佳，大便一日四行，稀溏呈黑色，且生气后诸症加重，舌淡红苔黄偏腻，脉弦细。中医辨为肝郁脾虚、寒热错杂之痞证。治当疏肝健脾，寒热平调，消痞散结。方用半夏泻心汤加减。法半夏12g，黄连10g，黄芩15g，炮姜10g，煅乌贼骨30g，党参30g，焦山楂15g，神曲10g，木香12g，砂仁12g，佛手15g，炙甘草6g，大枣10g，泽泻15g，车前草30g。7剂，1日1剂，分3～4次温服。7月21日二诊，因中途外出未就诊，上方已服7剂，颇有效，目前胃脘胀痛明显减轻，大便由黑转黄，日三行略稀不成形，胃纳尚可，偶有反酸，尿黄热，舌淡红苔黄，脉弦细略数，近日睡眠欠佳。肝胃之气虽得以调和，但仍未复原。上方去神曲，加白术15g，茯苓20g，夜交藤30g，嘱再服7剂。后因工作原因一直未来就诊，1个月后电话随访得知，胃痛、黑便已止，大便基本成型，睡眠安好，嘱其注意调情志，慎起居，合理饮食。2018年因他病就诊，述通过调养后胃痛一直未发。

按：患者为肝郁脾虚、寒热错杂之痞证，而半夏泻心汤是治疗脾胃虚弱，寒热错杂，升降失常所致脾胃功能失调的常用方，又是体现平调寒热、辛开苦降治法的代表方，因此选用半夏泻心汤加减进行治疗颇为适宜。方中法半夏辛温以散结除痞、降逆止呕，炮姜辛热以温中散寒，黄连、黄芩苦寒以泄热开痞，四味相伍，彰显寒热平调、辛开苦降之用。然寒热互结又缘于中虚失运，故半夏泻心汤中又以党参、大枣甘温益气以补脾虚，炙甘草补脾和中以调和诸药。而加用煅乌贼骨制酸止痛，焦山楂、神曲消食散瘀、和胃化积，木香行气止痛、健脾消食，佛手疏肝解郁、理气和中、燥湿化痰，砂仁化湿行气、温中止泻，所加药味乃根据患者病情选用。患者平素易腹泻，且大便稀溏一日四行，泽泻、车前草的巧用，妙在泽泻利水渗湿、车前草渗湿止泻，二者合用，分清浊以止泻，利小便以实大便，从而实现治疗便溏、腹泻之目的。全方共奏疏肝健脾、寒热平调、消痞散结之功，体现了脾胃病补消结合的治疗原则。药理研究表明，黄连、半夏、乌贼骨等药味具有较强抑制HP和抗消化性溃疡的作用［4］，而半夏泻心汤能增强胃黏膜和胃黏液屏障作用，促进胃黏膜再生修复，具有明显保护胃黏膜和治疗胃溃疡的作用［5］。诸药合用，寒去热清、升降复常，则痞满消失、诸症自愈。