杨德钱从肺论治心力衰竭临床经验

董 肖，刘 斌，曹 辉，杨德钱

（1．湖南中医药大学2012级本硕连读生，湖南 长沙 410208；2．重庆市垫江县中医院心病科，重庆 垫江 408300）

杨德钱教授从医30余年，临床经验丰富。现将其从肺论治心力衰竭的经验介绍如下。

1 肺与心衰的关系

肺主气，司呼吸。肺吸入自然之气，并与脾胃生化产生的气相结合形成宗气，遍布全身，贯注心脉，推动血液运行。肺主气的功能正常，是生命活动正常运行的保证［1-2］。《素问·阴阳应象大论》说：“天气通于肺。”《血证论·阴阳水货火气血论》说：“运血者，即是气。”气的充盛，气机调畅，是血液正常运行的基础。肺病则气无所生，血的运行需气的推动，气虚则血液运行推动无力，从而导致血脉瘀阻，心无所养，故而心衰。

肺主水、宣发和肃降，可促进和调节体液的分布和排泄。《黄帝内经素问集注》云：“肺应天而主气，故能通调水道而下输膀胱，所谓地气升为云，天气降而为雨也。”高度概括了肺在水液代谢中的重要作用［3］。肺功能异常，使全身水液代谢失常，从而导致痰饮、水肿，并进一步影响其他脏腑功能。《黄帝内经》云：“肺通调水道，下输膀胱。”说明肺是人体水液代谢的一个重要器官［4］。而心主血脉，在液为汗，而肺的宣发功能使汗液得以排泄。肺宣发功能失常，则汗液排泄障碍，从而导致废液停于心中，故而引起水肿。

2 辨证论治

老年患者多久病，故多以虚为主，而心衰患者常以气虚为主，表现为喘促、呼多吸少，乏力等。病久多瘀，气虚无以推动血液运行，故见血瘀之象，表现为胸闷、下肢水肿、舌质暗苔薄白、脉细涩。因此，当从肺论治，补肺益气，促进血液贯注心脉，以改善心衰。

3 病案举隅

李某，男，76岁，2018年11月20日初诊。反复心悸、喘促，伴双下肢水肿1年余。1年前开始出现喘促、上楼费力，伴双下肢轻度水肿，当时行心脏彩超提示EF43%，左心房、右心房肥大。予以口服螺内酯、呋塞米后反复发作，现全身乏力、自汗，上楼梯后喘息、气促，休息后无缓解，阵发性心悸、胸闷，伴双下肢水肿。夜寐差，食纳较差，解大便费力，小便量少，舌质暗苔薄白，舌下脉络迂曲，脉细涩。既往未行规律体检，无特殊不适。西医诊断为慢性心力衰竭，心功能III级。中医诊断为心衰病，辨为气血亏虚、气血双亏、气不行血、瘀阻心脉。予以益气补肺汤加减。药用人参9g，黄芪18g，熟地黄18g，五味子6g，桑白皮9g，茯苓9g，白术6g，当归9g，赤芍6g，川芎6g，泽泻6g，甘草6g。7剂，日1剂，水煎，每日3次温服。二诊，双下肢水肿明显缓解，乏力、自汗、喘息、气促减轻，但仍有阵发性心悸、胸闷，夜寐仍差。仍有心血虚之症，原方去茯苓、泽泻，加鸡血藤15g，酸枣仁9g，7剂，水煎服。三诊，乏力、自汗大减，上楼梯后仍有轻微喘息、气促，心悸、胸闷缓解，夜间可入睡约5h，食纳稍可，大便较既往时间短，小便如常，舌质稍暗苔薄白，舌下脉络未见迂曲，脉弦细。予以二诊方7剂，巩固疗效。随访2个月，未出现全身乏力、自汗征象，非重力劳动后未再有喘促，夜间可入睡5～6h。

按语：患者年老，长期劳作，耗气伤津，津血同源，《灵枢·营卫生会论》谓“夺汗者无血”，故津亏则血虚，血虚则心无所养，故心悸、胸闷。肺为气之主，气虚则肺吐故纳新失常，则喘息、气促。气虚则津液输布异常，故双下肢水肿。血液运行无力，血不养神，故夜寐差，瘀阻心脉，舌质暗、舌下脉络迂曲，脉细涩。证为气血亏虚，瘀阻心脉。益气补肺汤方中人参、黄芪补肺益气，五味子收敛肺气，桑白皮使肺气得降，熟地黄补肾固本，当归养血活血、宁心安神，赤芍、川芎活血化瘀、通心脉之瘀阻，茯苓、白术、泽泻利水消肿，甘草调和诸药。全方益气补肺、降气平喘、养血活血，使气血得补，水道通利。服药后喘息、气促稍有缓解，但气虚之症仍在，水肿消除，故去茯苓、泽泻，以防伤津。仍有心悸、胸闷，夜寐差，乃心血亏虚合瘀阻之象，故加鸡血藤、酸枣仁补血养心安神。药证相符，故能获效。