益气活血法治疗腰椎管狭窄症术后疼痛临床观察

左世国，庹绍彬，张 伟，向昱阳

（1.湖南中医药大学，湖南 长沙 410208；2.重庆市垫江县中医院，重庆 垫江 408300）

腰椎管狭窄症（Lumbar spinal stenosis，LSS）是由于先天发育或后天受到外伤、退行性改变等原因造成椎管、神经根管变狭窄，刺激或者压迫神经引起以腰腿痛、间歇性跛行为主要临床特征的疾病［1］。后路椎管减压内固定融合术是本病主要的手术方法，由于手术对周围组织、椎管、骨骼等刺激较大，术后常引起疼痛、肿胀等临床症状，近年微创融合术逐渐发展，但由于对设备及人员要求较高，基层医院尚不能达到要求。为了减少或减轻后路椎管减压内固定融合术后的临床症状，减轻疼痛，本研究对腰椎管狭窄症术后采用张氏经验方（我院名中医张世国经验方）进行干预疗效较好，报道如下。

1 临床资料

共60例，均为2019年1月至2019年12月在垫江县中医院骨科医院住院部就诊的腰椎管狭窄症患者，按照入院顺序采用Doll's临床病例随机表分为两组。对照组男16例，女14例；年龄45～75岁，平均（61.2±2.8）岁；病程8个月～7年，平均（21.6±2.2）个月。治疗组男13例，女17例；年龄47～77岁，平均（62.8±1.9）岁；病程7个月～6年，平均（21.2±1.7）个月。两组临床资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。研究经医院伦理委员会批准。

诊断标准：西医诊断标准参考《现代腰椎外科学》诊断标准制定［2］：①反复发作腰痛伴单侧下肢痛，间歇性跛行，可伴椎旁压痛，严重者伴下肢感觉、肌力、肌腱反射改变，甚至二便障碍；②腰过伸试验阳性，直腿抬高试验多为阴性。③影像学特征：X线和CT或MRI显示腰椎退行性变、腰椎管狭窄。中医诊断标准参照《中医病证诊断疗效标准》，中医辨证符合气虚血瘀证。有周身乏力，面色晦暗，腰痛如刺，痛有定处，痛处拒按，舌紫或见瘀斑，苔薄，脉沉弦涩。

纳入标准：①年龄45～80岁；②符合腰椎管狭窄症西医诊断标准；③符合中医诊断及辨证为气虚血瘀证；④影响日常生活，经非手术治疗效果不满意，要求改善症状；⑤症状反复发作且疼痛较重。

排除标准：①病变节段在2个节段以上；②滑脱程度在Ⅱ度以上；③腰椎峡部不连；④两侧下肢疼痛麻木情况均较重；⑤年龄在45岁以下或80岁以上；⑥不符合西医诊断及中医气虚血瘀证；⑦不愿意行手术治疗；⑧有手术禁忌症；⑨合并造血系统、心血管系统、内分泌系统等严重原发性疾病、肿瘤及精神病；⑩妊娠期或哺乳期妇女。

2 治疗方法

两组均予骨伤科常规护理，卧硬板床，完善相关检查后由同一组医生手术。全麻满意，将患者取俯卧位，术野常规消毒铺巾，贴保护膜。取患病节段依次切开皮肤筋膜，剥离椎旁肌肉，止血，显露椎板，定位满意后予以U型椎弓根钉拧入，再次透视位置良好即可。然后行椎管减压。分离粘连的神经根和软组织，见神经根活动度良好即可，生理盐水反复冲洗伤口，仔细止血，双侧横突间予以棘突椎板骨植入。留置引流管引流逐层关闭切口，切口皮肤碘伏消毒后无菌敷料及腹带包扎。术后用注射用头孢美唑钠（由四川合信制药公司生产）1.0g加入100mL0.9%NS内静脉滴注，日2次，两次用药时间间隔6h，连用3天。并指导患者进行功能锻炼，从术后第1天开始，亦以2 周为一疗程，主要是行股四头肌，腓肠肌收缩锻炼，坐卧床直腿抬高试验，具体方法是下肢伸直，足背伸，以髋关节为支点自行向上抬高，按照循序渐进的方式，每次抬高的高度以下肢出现轻微疼痛不适为宜。伤口每日换药，术后14天拆线。

对照组：术后第2天开始口服塞来昔布胶囊（西乐葆），每天1次，每次1粒，连服2周，连续观察2周。

治疗组：术后第2天开始予以张氏经验方。药用黄芪30g，川芎10g，赤芍10g，桃仁10g，红花10g，地龙10g，桂枝5g，续断10g，蜈蚣1条，熟地黄15g，木通5g，川牛膝10g，土鳖虫5g，当归尾10g。气虚重黄芪用60g，加当归尾20g；腰腿痛严重川牛膝用15g，加苍术15g；风寒湿痹重加延胡索10g，桑寄生10g，独活10g；肾气虚加熟地黄15g。由垫江县中医院制剂室煎制并统一提供，为200mL1袋。每日1剂，每次1袋，早晚各1次，饭后服用。1周为一疗程，连服2周。治疗期间不得服用其他一切治疗腰椎管狭窄症的药物。

3 观察指标

疼痛程度：分别于术后当天、术后1周、术后2周采用视觉模拟评分（VAS）进行评定，最低分为0分，最高分为10分，分数越高表示疼痛程度越严重。

症状改善程度：分别于术后当天、术后1周、术后2周采用日本骨科协会评估治疗分数（JOA）评分表进行评定，最高分29分，最低分0分，分数越高表示改善程度越明显。

4 疗效标准

参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》［2］。治愈：腰腿痛消失，直腿抬高70°以上，日常生活能力不受限。好转：腰腿痛症状减轻，腰部活动改善，日常生活轻度受限。未愈：症状及体征均无改善，甚至加重。

5 治疗结果

两组疼痛程度评分比较见表1。

表1 两组疼痛程度评分比较 （分，±s）

表1 两组疼痛程度评分比较 （分，±s）

组别 例 术后当天 术后1周 术后2周对照组 30 7.56±0.85 4.56±0.85 2.43±0.62治疗组 30 7.46±0.81 3.30±0.83 2.10±0.66 t 0.53 6.07 2.16 P 0.59 ＜0.01 0.03

两组功能障碍（JOA）指数评分比较见表2。

表2 两组功能障碍（JOA）指数评分比较 （分，±s）

表2 两组功能障碍（JOA）指数评分比较 （分，±s）

组别 例 术后当天 术后1周 术后2周对照组 30 12.20±1.18 16.86±1.22 19.63±2.51治疗组 30 11.60±1.35 18.93±1.08 24.26±2.42 t 1.85 -7.39 -7.60 P 0.07 ＜0.01 ＜0.01

两组临床疗效比较见表3。

表3 两组临床疗效比较 例（%）

随访1个月，两组均未出现明显不良反应事件。

6 讨 论

手术治疗LSS的效果肯定，但大多数患者临床症状并不会在术后立刻缓解，常伴随着腰腿痛、麻木等症状。术后的残余症状与术前、术中、术后多因素相关。术前的神经压迫可引起局部无菌性炎症反应，术中对骨骼及软组织的损伤。虽通过手术解除了对神经的压迫，但神经根内的病理损伤并不能马上恢复，而腰椎融合术后腰椎狭窄部位的周围环境改变也需要寻找新的平衡，均可引起术后的疼痛及功能障碍。

LSS属中医“腰痛”“痹证”范畴［3］。主要病机为督脉气血亏虚，瘀血阻络，气血不能温养肢体［4］。因此当以益气活血、通络止痛为法。张氏经验方标本兼顾，补益气血，活血化瘀，通络止痛，祛瘀生新。同时注重虫类药物的使用。虫类药物为血肉有情之品， 有畅通痹阻之功［5］。

研究显示治疗组总有效率明显高于对照组，同时治疗组术后1周及术后2周VAS评分明显低于对照组、JOA评分明显高于对照组，说明益气活血法缓解LSS术后疼痛、改善腰椎活动障碍优于西药。