中药周期疗法治疗子宫切口憩室所致经期延长临床观察

吕 霄，王雄虎，陈 泺，夏建红

（广东省妇幼保健院妇女保健科，广东 广州 511442）

剖宫产术后子宫疤痕憩室（cesarean scar diverticulum，CSD）又称为剖宫产术后子宫切口缺损（previous cesarean scar defect，PCSD），是指子宫下段剖宫产切口愈合不良，子宫瘢痕处肌层变薄，形成一与宫腔相通的凹陷或假腔，这些局部结构异常导致经血积聚，临床表现为经期延长、继发不孕、慢性盆腔痛、慢性腹痛等[1-4]等症状。本研究以中药周期疗法治疗子宫切口憩室所致经期延长取得一定疗效，现报道如下。

1 临床资料

共106例，均为2015年1月至2018年1月广东省妇幼保健院妇科及妇保科门诊就诊符合CSD诊断的患者，随机分为治疗组43例、对照1组40例及对照2组23例。治疗组年龄25～38岁、平均（30.25±3.32）岁，平均孕次（1.70±1.38）次，病程（2.92±1.42）年，经期（12.56±3.67）天。对照1组年龄26～39岁、平均（31.54～4.85）岁，平均孕次（1.81±1.17）次，病程（2.49±1.65）年，经期（11.98±4.36）天。对照2组年龄23～41岁、平均（31.84±6.37）岁，平均孕次为（3.44±1.93）次，病程（3.02±0.99）年，经期（11.74±5.98）天。3组年龄、孕次、病程、经期天数、超声提示子宫切口憩室经线平均长度比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

西医诊断标准：参考《剖宫产术后子宫瘢痕憩室诊治专家共识》[5]制定。①1次或多次子宫下段剖宫产术史；②可有以月经期延长（经期大于7天），月经淋漓不尽为表现的异常阴道出血并排除了引起这些症状的其他疾病，病程在2个月以上；③经阴道超声、子宫输卵管造影、MRI及宫腔镜检查等辅助检查手段确诊。

中医诊断标准：根据《中药新药临床指导原则》[6]中有关经期延长血瘀证的相关标准拟定。①主症：月经周期及经量基本正常，行经时间超过7天，连续2个月经周期以上。②次症：①口干不欲饮；②经色紫暗夹血块；③经期小腹或少腹疼痛；③舌脉：舌质紫暗或有瘀点瘀斑，脉弦或涩。上述主症必须具备，次症具备任意1项，结合舌脉象即可诊断为血瘀证。

排除标准：①子宫肌瘤、子宫腺肌症等生殖道良、恶性肿瘤；妊娠相关如流产、异位妊娠，其他引起经期延长的内分泌疾病；②合并心肝肾等内科系统和血液、免疫系统疾病；③对忧思悦、头孢夫辛酯、氨甲环酸活性成分过敏，存在上述药物服用禁忌；④未按规定用药；⑤无法判定疗效或资料不全。

2 治疗方法

治疗组用中药调周法治疗。第1步补肾理气活血：经前1周补肾理气活血，予补肾调经方加减。药用柴胡9g，当归9g，川芎9g，菟丝子30g，白芍9g，白术10g，茯苓10g，炙甘草3g，香附12g，郁金9g，益母草15g。第2步活血化瘀：经期1～5天以活血为主，因势利导。方用益母生化汤加减化裁。药用益母草30g，当归20g，川芎10g，赤芍10g，桃仁10g，红花10g，炙甘草3g，炮姜6g，川牛膝10g，续断10g。第3步止漏：月经第6～10天收敛假腔，固经止漏，用验方益五合方加减化裁。药用当归10g，川芎10g，熟地10g，白芍15g，丹参24g，香附12g，茺蔚子10g，白术12g，黄芪30g，菟丝子30g，枸杞子20g，蒲黄炭10g，大黄炭10g，当归炭10g。经前1周开始用药，日1剂，水冲服150～200mL，每个月经周期连用18～22天，共服3个月经周期。

对照1组口服短效避孕药优思悦（Bayer VitalGmbH，国药准字J20080085）每片含屈螺酮3mg和炔雌醇0.02mg。月经第1天开始用药，每日1片，共服28日停药，连服3个月经周期。

对照2组口服头孢夫辛酯（成都倍特，国药准字H20010025）0.5g，日2次；氨甲环酸片（日本CMIC COM CO，国药准字H20100674）1g，日2次，经行第3～5天开始服用，月经干净停药，连服3个月经周期。

3 观察指标

安全性指标：一般体检项目检查，血常规、肝肾功检查（治疗前后各检查1次），不良反应。

经期天数、子宫切口憩室经线平均长度变化：憩室径线平均长度，即阴道B超下测量憩室3条径线长度取平均值。

随访周期：两组均接受至少6个月的随访，分别在用药前、用药1个月、3个月、停药后3个月观察经行天数、憩室经线平均长度变化情况，记录不良反应，对患者进行满意度调查。

用SPSS20.0软件进行统计学数据处理分析，计量资料用χ2检验，计量资料用t、F检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

4 疗效标准

根据《中医病证诊断疗效标准》[7]及《剖宫产术后子宫瘢痕憩室诊治专家共识》[5]制定。治愈：子宫切口处成线状强回声，经期小于等于7天。显效：子宫切口憩室体积缩小2/3及以上，经期8～9天。有效：子宫切口憩室体积缩小1/3～2/3，经期大于等于9天且缩短大于等于2天。无效：子宫切口憩室体积缩小1/3及以下或无改变，经期较治疗前缩短小于2天或无显著变化。复发：治疗后第1个月症状好转或治愈，但之后又恢复。

5 治疗结果

对照1组在服药期间共有5例因出现不良反应而停药，其中头晕恶心3例，乳房胀痛感2例；对照2组有3例因治疗效果不理想而停止治疗。治疗药组第6周期后查肝功能谷丙转氨酶轻度上升2例，余无异常。

3组用药1个月后临床疗效比较见表1。

表1 3组用药1个月后临床疗效比较 例（%）

3组用药3个月后临床疗效比较见表2。

表2 3组用药3个月后临床疗效比较 例（%）

3组停药3个月后临床疗效比较见表3。

表3 3组停药3个月后临床疗效比较 例（%）

3组停药后3个月复发情况比较见表4。

表4 3组停药后3个月复发情况比较 例（%）

3组治疗前后憩室经线平均长度比较见表5。

表5 3组治疗前后憩室经线平均长度比较 （mm，±s）

表5 3组治疗前后憩室经线平均长度比较 （mm，±s）

组别 例 治疗前 治疗后 t P治疗组 43 8.49±2.46 7.03±2.39 17.322 0.025对照1组 35 9.13±2.21 8.12±3.17 11.021 0.088对照2组 20 8.73±1.98 8.84±2.01 3.163 0.192

6 讨 论

近年来随着剖宫产率不断上升，具有多次剖宫产史产妇数显著增加，剖宫产后子宫切口憩室的发生率亦有不同程度的增高，发生率19.4%～88.0%[8]。CSD是引起剖宫产术后经期延长的常见原因之一[9]，其发病机制尚未明确，可能与憩室凹陷经血残留其中延迟排出[10]，憩室局部内膜与宫腔内膜生长不同步，内膜剥脱时间不同有关[11]。异常阴道流血症状的轻重与CSD憩室的大小密切相关。CSD的治疗方法目前主要有激素药物治疗及手术治疗，但均存在症状反复，药物治疗亦存在不良反应多、禁忌症多等问题[12]。

用短效口服避孕药组用药1个月后在缩短经期见效快且显著，总有效率达87.50%，但改善憩室经线平均长度治疗前后比较差异无统计学意义，这与大多学者研究结果相似[13]，说明短效口服避孕药在使用期间能改善经期延长的症状，但对促进憩室愈合基本无作用。

CSD属中医“经期延长”“崩漏”等范畴。刘颖教授总结临床经验认为，究其病因无外乎内外因合而致病：剖宫产手术直接损伤冲任气血，脉络受损为子宫切口憩室形成的外因；分娩损伤、子宫切口不能得到充分濡养修复，气血亏虚不能统摄；或因血热而破血妄行为其内因。经血蓄积于假腔内成瘀邪，瘀阻冲任，新血不得归经而成漏。刘师认为，产后子宫憩室致经期延长的病机虽繁多，无论虚实但其中必有血瘀，瘀阻胞宫脉络，血不归经，出血淋漓不净而致经期延长。子宫切口憩室引起的经期延长治疗的关键在于使经期子宫内膜和憩室脱落周期同步，故应以活血祛瘀治法贯穿整个月经周期，并注意阴阳渐变调整用药，即使个体有虚象，仍以祛瘀为主，辨证兼以扶正。用药切不可见血则止，止泻收敛过早反宜留瘀滞邪为患。

本研究运用以活血为主的中药周期疗法，包括经前理气调经、经期活血化瘀、经后固本止漏，辨证治疗子宫切口憩室所致经期延长。经前期乃血海充盈之时，方用补肾调经方加减。方中菟丝子、覆盆子补益肝肾，白芍、当归养血活血以祛瘀生新，此期除顺应阳长趋势，还应注重肝气之调达，药用柴胡、香附、郁金等调肝理气以促行经。行经期则以活血化瘀为主，因势利导，使经行通畅，以利其藏而生新，不可见血概投收敛固涩之品，血虚则佐养血之味，以促内膜完全脱落。经后期则应注重收敛假腔，固经止漏。从本治之，以肝脾肾、补气养阴固其本，收敛止血治其标，以达益气敛阴遏流之效，标本兼顾，功专力著。经后末期加少许助阳之品，以达阳中求阴之效，可加淫羊藿、紫河车、鹿角霜等，重肝肾之阴阳平衡、冲任调和。

研究结果显示，中药治疗组虽较避孕药组起效慢，但随着治疗、随访时间延长，中药组的疗效优势日渐突出，特别是其与避孕药组及止血药组比较，具有复发率低、安全性高等远期疗效优势。

综上所述，活血为主的中药周期疗法治疗子宫切口憩室所致经期延长的临床疗效较好，不良反应小，且不易复发。