祛湿散寒健腰汤结合针刀治疗腰椎间盘突出症风寒湿滞型临床观察

罗淑文，邓秀琴，祝丰奎，张宽平

（1.重庆市九龙坡区中医院，重庆 400080；2.重庆市中西医结合康复医院，重庆 400013；3.陆军军医大学第二附属医院，重庆 400037）

腰椎间盘突出症是临床常见疾患之一，是指腰椎间盘各部分退行性改变后，在外力作用下，椎间盘纤维环破裂及髓核突出，对相邻脊神经根、脊髓造成刺激或压迫，继而引发腰痛、一侧或双侧下肢麻木及放射痛等临床症状，其以腰4-5（L4-L5）、腰5-骶1（L5-S1）的椎间盘突出较为常见[1-2]。本研究在针刀治疗的基础上给予祛湿散寒健腰汤治疗腰椎间盘突出症风寒湿滞型效果较好，报道如下。

1 临床资料

共97例，均为2016年5月至2018年3月我院收治的腰椎间盘突出症风寒湿滞型患者，采用随机数字表法分为对照组48例与研究组49例。对照组男29例，女19例；年龄31～68岁，平均（46.94±8.51）岁；病程3个月～7年，平均（3.76±1.05）年；Denis腰痛分级为Ⅲ级9例，Ⅳ级25例，Ⅴ级14例；腰椎间盘突出症病变位置为L3-L42例，L4-L528例，L5-S118例。研究组男31例，女18例; 年龄35～70岁，平均（47.84±8.36）岁；病程2个月～8年，平均（3.74±1.09）年；Denis腰痛分级为Ⅲ级8例，Ⅳ级28例，Ⅴ级13例；腰椎间盘突出症病变位置为L3-L42例，L4-L530例，L5-S117例。两组基础资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。研究获得医院伦理委员会批准。

纳入标准：①符合腰椎间盘突出症诊断标准[3]，并经CT检查等确诊；②中医辨证为风寒湿滞型[4]；③纳入研究前未接受相关治疗；④知情同意。

排除标准：①伴腰椎滑脱、腰椎结核、腰椎管狭窄、腰椎肿瘤；②风湿或类风湿性关节炎等其他免疫性疾病；③骨质疏松症；④伴有强直性脊柱炎、痛风性关节炎、脊柱感染或全身感染等疾病；⑤出现肌肉萎缩、肌力及反射减弱等；⑥既往腰椎手术史；⑦伴严重肝肾或心脑血管等疾病；⑧经中医辨证为气滞血瘀型、肝肾亏虚型、湿热痰滞型等；⑨不能耐受针刀治疗；⑩妊娠或哺乳期妇女、精神疾患。

2 治疗方法

两组均采取针刀治疗。患者取俯卧位，且腹部垫枕，分别于突出腰椎间盘的同位棘突间隙左右及上下腰椎棘间隙左右旁开2cm压痛明显处和突出腰椎间盘的腰椎棘突水平线旁开4.5cm处以及阿是穴用龙胆紫标记，术前常规消毒、铺巾。选用汉章牌（HZ）针刀垂直于所标记点的皮肤切入，松解棘间隙时上位棘突尖下采取向下剥离，而下位棘突尖上采取向上剥离，在小关节突外点采取向外剥离以松解竖脊肌、多裂肌及横突等。另在突出腰椎间盘的腰椎棘突水平线旁开4.5cm处，小针刀垂直刺入后改为同皮肤呈45º角，以刀口垂直水平线、与纵轴呈45º角朝向脊椎方向而进入椎间孔外口，对神经根进行松解；阿是穴的刀口同治疗部位的神经血管平行；松解时注意以患者感觉把控进针深度和刀口方向；拔针刀后压迫针孔5min，确定无出血后覆盖云南白药创口贴。每周1次，共治疗2次。

研究组加用祛湿散寒健腰汤（自拟）治疗。药用独活15g，防风15g，秦艽15g，荆芥20g，伸筋草12g，防己10g，苍术10g，肉桂6g，细辛5g，制川乌10g（先煎1.5h），杜仲15g，牛膝12g，续断12g，桑寄生12g，巴戟天12g，甘草9g。每天1剂，水煎，取汁510mL，分3等份早中晚服，连续14天。

3 观察指标

中医证候积分：参照《中药新药临床研究指导原则》评估。主症为腰部重着冷痛，下肢麻木不仁，下肢放射性痛，遇寒或阴雨天疼痛加重等；次症为畏寒肢冷，腰部转侧不利，舌淡苔白腻、脉濡缓或沉紧；其中主症按严重程度分别计0、2、4、6分，次症按严重程度分别计0、1、2、3分，分数越高表明症状越严重。

血清炎性因子水平：治疗前后采集空腹静脉血4mL，离心10min（3000r/min），分离血清，采用酶联免疫吸附试验检测血清白介素-1β（IL-1β）、白介素-6（IL-6）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）水平，试剂盒均购于上海酶联生物科技有限公司。

腰椎功能：治疗前后采用日本骨科协会评估治疗分数（JOA）[5]及Oswestry功能障碍指数问卷表（ODI）[6]评估腰椎功能情况。JOA包括主观症状（9分）、临床体征（6分）、日常活动受限度（14分）及膀胱功能（-6～0分），总分最高分为29分，分数越高表明功能障碍越轻；ODI包括疼痛、生活自理、提物、行走、坐、站立、睡眠、性生活、社会活动、旅行共10个问题，均按0～5分计分，总分最高分为50分，分数越高表明功能障碍越重。

安全性：治疗期间出现的不良事件以及药物不良反应。

用SPSS21.0统计学软件处理分析，计量资料以（±s）表示、用t检验，计数资料以（%）表示、用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

4 疗效标准[7]

临床治愈：中医证候积分减少大于等于90%，直腿抬高试验大于80º，恢复正常工作。显效：中医证候积分减小70%～90%，直腿抬高试验大于60º，基本能够胜任原工作。有效：中医证候积分减少30%～70%，直腿抬高角度较前有所增加，重体力劳动受影响。无效：中医证候积分减少小于30%，甚或症状体征加重。

5 治疗结果

两组治疗前后中医证候积分比较见表1。

表1 两组治疗前后中医证候积分比较 （分，±s）

表1 两组治疗前后中医证候积分比较 （分，±s）

组别 例 主症 t P 次症 t P治疗前 治疗后 治疗前 治疗后研究组 49 17.35±2.69 2.73±0.52 37.353 0.000 13.06±1.48 0.95±0.21 56.709 0.000对照组 48 17.41±2.64 4.86±0.74 31.713 0.000 13.04±1.42 2.16±0.47 50.395 0.000 t0.111 16.430 0.068 16.426 P0.912 0.000 0.946 0.000

两组临床疗效比较见表2。

表2 两组临床疗效比较 例（%）

两组治疗前后血清炎性因子水平比较见表3。

表3 两组治疗前后血清炎性因子水平比较 （ng/L，±s）

表3 两组治疗前后血清炎性因子水平比较 （ng/L，±s）

组别 例 IL-1β t P IL-6 t P TNF-α t P治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后研究组 49 28.49±4.63 16.72±3.13 14.742 0.000 25.68±4.37 15.29±3.05 13.648 0.000 33.69±5.61 21.62±4.03 12.232 0.000对照组 48 28.45±4.58 21.41±3.57 8.399 0.000 25.72±4.34 20.13±3.86 6.668 0.000 33.72±5.58 26.95±4.46 6.566 0.000 t0.043 6.884 0.045 6.860 0.026 6.178 P0.966 0.000 0.964 0.000 0.979 0.000

两组治疗前后腰椎功能比较见表4。

表4 两组治疗前后腰椎功能比较 （分，±s）

表4 两组治疗前后腰椎功能比较 （分，±s）

组别 例 JOA t P ODI t P治疗前 治疗后 治疗前 治疗后研究组 49 15.43±3.06 24.65±3.17 14.648 0.000 28.92±4.36 4.96±0.74 37.926 0.000对照组 48 15.39±3.08 20.76±3.14 8.459 0.000 28.87±4.33 8.35±1.26 31.525 0.000 t0.064 6.071 0.057 16.197 P0.949 0.000 0.955 0.000

治疗期间两组均未见不良事件发生,研究组有轻微腹泻2例及恶心1例，未见其他药物不良反应。

6 讨 论

腰椎间盘突出症属中医“腰痛”“痹证”等范畴。发病与肝肾亏虚、气血不足、气滞血瘀、经络痹阻、风寒湿邪外邪等有关，可分为肝肾亏虚 型、气滞血瘀型、风寒湿滞型、湿热痰滞型等，需根据具体症状表现而辨证论治[8]。

针刀治疗将针刺与手术松解相结合，可有效松解韧带及软组织粘连、神经及血管卡压，并可疏通经络消除神经根炎症及促进水肿吸收[9]。

中医认为，腰椎间盘突出症以肾虚为本，血瘀为标，外感风寒湿邪、合并痰瘀阻滞而发病[10]。风寒湿滞型的病机为肝肾亏虚，加之风、寒、湿邪侵袭，并由肌表延及经络，阻滞于局部，营卫气血失调、经络痹阻，气机失常、气血不通、血运不畅，则不通则痛[11]。以散寒祛湿、通络止痛为治疗原则。祛湿散寒健腰汤方中独活祛风除湿、通痹止痛，防风、荆芥祛风解表，秦艽祛风除湿、活血舒筋，伸筋草祛风散寒除湿、舒筋活络，防己祛风止痛，苍术祛风湿，肉桂温散寒邪、通利血脉，细辛解表散寒、祛风湿止痛，川乌祛风散寒、温经止痛，杜仲、牛膝、续断及桑寄生补肝肾、强筋骨，巴戟天祛风湿、补肾阳、强筋骨，甘草调和诸药。诸药合用，共奏祛风散寒、除湿止痛、强筋健骨之功[12-13]。药理研究表明[14-15]，独活、防风、秦艽、伸筋草、肉桂、细辛、川乌具有镇痛、抗炎的作用，荆芥具有解痉、抗炎、镇痛的作用，防己具有抗炎的作用，杜仲具有抗衰老、促骨细胞活性等。因此，在针刀治疗的基础上配合祛湿散寒健腰汤治疗可缓解临床症状，提高治疗效果，增强腰椎功能。

研究结果还发现，研究组治疗后血清IL-1β、IL-6、TNF-α水平均较治疗前及对照组低，提示祛湿散寒健腰汤配合针刀治疗可降低血清炎症因子水平。细胞因子在腰椎间盘退行性病变过程中发挥重要作用，IL-1β、IL-6与TNF-α均是重要的炎症细胞因子[16]。其中IL-1β与IL-6可刺激炎性细胞聚集、激活及释放炎症介质，引起组织损伤，增加椎间盘退变中的炎症反应，并可直接刺激神经根及脊神经，提高脊神经痛性敏感性，导致下腰痛及神经根放射性痛[17]；TNF-α具有直接神经毒性，可损伤轴索及髓鞘，促使局部血管通透性增加，进一步加重炎症反应，并可刺激其它细胞释放出毒性物质[18]。针刀可直接松解病变周围组织造成的炎症粘连、挛缩，解除病变椎间盘对神经及脊髓的压迫，改善周围组织血液循环，从而有效减轻炎症反应[19]。祛湿散寒健腰汤方中独活、防风、秦艽、伸筋草、肉桂、细辛、川乌具有抗炎镇痛的功用，与针刀治疗相配合可增强抗炎作用，从而使血清炎症因子水平降低更加明显。

研究结果发现，除研究组有2例轻微腹泻及1例恶心外，其余均未见不良反应或不良事件的发生，提示祛湿散寒健腰汤配合针刀治疗安全性良好。

祛湿散寒健腰汤结合针刀治疗腰椎间盘突出症风寒湿滞型可明显缓解症状，改善腰椎功能，提高疗效，且安全性高。