生物反馈结合针刺疗法治疗肛门失禁30例

赵恒飞，卢先彬，郑 芳，高 龙

（重庆市垫江县人民医院肛肠科，重庆 垫江 408300）

肛门失禁又称大便失禁，是指各种原因引起的肛门直肠蓄控功能障碍，不自主的排便和排气。可发生于各年龄段，一般老年人比年轻人多见，女性比男性多见。由于粪便随时可能漏出，严重降低患者自我认可并造成社交障碍，影响心理健康及生活质量。同时，排出的黏液及粪便刺激周围皮肤，可进一步导致局部皮肤发生湿疹、溃疡等病变［1］。传统观念认为本病既可由器质性病因引起也可由功能性病因引起，以后者较为常见，临床治疗方法较多。本研究予以生物反馈结合针刺治疗功能性肛门失禁，通过比较治疗前后肛门失禁生活质量评分及Wexner评分变化以评价该治疗方案的临床疗，现报道如下。

1 临床资料

共30例，均为2016年10月至2018年3月我院门诊或住院治疗的肛门失禁患者。男9例，女21例；年龄20～30岁1例，31～40岁2例，41～50岁6例，51～60岁13例，61～70岁6例，71～80岁2例。

纳入标准：①符合肛门失禁的罗马IV诊断标准；②年龄18～80岁；③认知功能正常。

排除标准：①正在接受其他临床试验或擅自采用其他治疗方法；②未能坚持接受全部疗程及随访；③由于颅脑（如痴呆）、脊髓、骶神经根、混合病变（如多发性硬化症）、外周或自主神经病变（如糖尿病）导致的神经支配轻度异常；④与多系统疾病（如，硬皮病）有关的肛门括约肌异常；⑤大便失禁主要或基本病因是结构异常或神经病变。

2 治疗方法

治疗前解释清楚生物反馈及针灸治疗肛门失禁的原理、生物反馈正确的训练方法、治疗过程中应注意的问题、以及适宜的日常饮食和排便习惯，并取得患者的积极配合。

在以下治疗方案的基础上针对不同病机选择相应的侧重点进行加强训练。①标准肛门失禁生物反馈模版的训练。首先将电极探头置入患者肛门内，让患者观看显示屏上自己的肌电活动图像及预期达到的标准训练图像，然后指导患者边观察屏幕，边尝试自行调整肛门用力方式，尽最大可能使自己的肌电图像于预期图像重合。每天训练1次，每次30min。②降低直肠感觉阈值的训练［2-3］。直肠感觉阈值较高的患者可着重加强此项训练。将带有气囊的导管置入直肠约一食指并固定，首先缓慢向气囊充气以使其膨胀达到感觉阈值，然后放出5-10mL空气，同时让患者在知情的情况下，反复注气、放气，让患者牢记气囊膨胀时直肠感觉，然后在患者不知情的情况下，随机选择注气或不注气，如果患者判断正确的次数大于75%，说明直肠感觉阈值已达到这一水平，然后再适度减少注气量，如此重复训练，直至直肠感觉阈值下降到正常水平。③建立外括约肌正常收缩反射的训练［2-3］。外括约肌收缩较慢或肛管静息压较低的患者可着重加强此项训练。用与上一训练同样的装置，充气至患者感觉到直肠球囊膨胀后，嘱其立即收缩肛门，通过不断重复的强化训练，使患者形成条件反射，一旦直肠出现轻微膨胀感觉，肛门外括约肌就能立即进行反射性收缩，来防止大便的自行漏出。④小球囊训练结合Kegel模板训练［4］。患者在医院机器上进行盆底生物反馈，同时需自行家庭配合训练。用与上一训练同样的装置，向球囊充气，当直肠有胀感时关闭阀门，使球囊气体不能溢出，再反复肛门收缩10s－放松10s—收缩10s—放松10s循环锻炼，每日锻炼不少于120个循环，可分为1～2次，每次至少30min；收缩必须是持续的夹紧肛门，只用肛门的力量（四肢、肚子、臀部肌肉等其他地方尽量不要用力，保持正常平稳呼吸）。治疗期间及治疗后，均要求患者在家中自行坚持以上训练。

针刺治疗。针刺［5-6］取穴在基础穴位（前侧取天枢、腹结、气海、足三里、上巨虚、三阴交；后侧取中髎、下髎、大肠腧、肾俞、足运感区）上据具体情况调整，患者常有自卑、孤独、抑郁等情志异常，可适当增加调节情志的穴位。穴位定位依据《针灸经穴定位国家标准》。操作方法：留针30min，每15min行针1次，予小幅度提插捻转补法，每日1次，前侧后侧可交替进行，分别为隔日1次。天枢、足三里相配，中髎、下髎相配，用电针，予疏密波，频率2Hz/100Hz，强度以感觉舒适为度，每天1次，每次30min。

每周5次，每个疗程10次，治疗2个疗程。

3 观察指标

分别在治疗前及治疗结束1个月后，采用国际通用的Wexner评分［7］评价肛门失禁程度及大便失禁生活质量评分（FIQOL）。

Wexner评分包括5个条目（干便失禁、稀便失禁、气体失禁、是否需要衬垫、生活方式改变），分为5个等级。0分为从不，1分为很少 （小于1次/月），2分为有时（1次/周），3分为通常（1次/天），4分为总是（每天发生）。总分为0-20分，得分越高，提示病情越严重。

大便失禁生活质量评分（FIQOL）包含4个维度：生活方式、行为方式、抑郁／自我接受和应对尴尬，评分越高代表生活质量越好，分值为1分（总是）、2分（从无）、3分（强烈同意）、4分（强烈反对）。

用SPSS20.0统计软件进行分析，用t检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

4 治疗结果

治疗前后Wexner评分及FIQOL评分比较见表1。

表1 治疗前后Wexner评分及FIQL评分比较 （分，±s）

表1 治疗前后Wexner评分及FIQL评分比较 （分，±s）

时间 FIQOL评分 Wexner评分生活方式 行为方式 自我感觉 窘迫治疗前 2.47±0.592.94±0.822.77±0.622.41±0.7810.36±2.43治疗后 2.83±0.423.25±0.633.26±0.592.86±0.768.41±2.12 P 0.042 0.114 0.019 0.036 0.021

5 讨 论

肛门失禁为肛肠科的常见疾病，病理机制较复杂，治疗方法也较多样化，但目前仍未有统一的共识治疗方案，除增加纤维素膳食及间歇排便以保持肛门直肠空虚外，大多由临床医师根据患者具体情况采取个性化治疗，如长期腹泻者可给予止泻药抑制肠道蠕动及肠液分泌，明显括约肌外伤者予手术修补，精神因素导致者予心理治疗。除少数肛门失禁可明确判断主要病因外，临床最常见的肛门失禁大都病因复杂，常见的有耻骨直肠肌功能障碍、直肠感觉阈值升高、肛门括约肌张力及耐疲劳下降、阴部神经反射通路障碍等，上述病因多同时存在且无明显主次分别［8］。

生物反馈是近年来逐渐在我国得到推广的一种新式治疗方式。借助现代电子仪器，将某些生理功能加以描记；同时转换为声、光等反馈信息，使根据反馈信号学习调整部分内脏和躯体功能，逐步纠正自身的功能障碍，达到防治疾病的目的。生物反馈治疗具有无痛、无不良反应、复发率低的特点［9］，目前公认生物反馈可促使括约肌的II型肌纤维向I型肌纤维转化，增加了I型肌纤维的密度，即增加了耐疲劳肌的比例，肌肉抗疲劳性明显增强［10］，故生物反馈治疗可加强肛门括约肌及耻骨直肠肌对大便排出的阻碍、推迟能力。降低直肠感觉阈值的训练是通过提高直肠对粪便刺激的敏感性，提早感知到粪便的存在，在肛门内括约肌发生松弛反射允许排便之前就立即收缩肛门外括约肌来防止肛门失禁的发生［11］，同时也使直肠储存的便量不至于过多而给外括约肌抑制排便造成难度。建立外括约肌正常收缩反射的训练可以通过建立条件反射来缩短从直肠感知粪便到外括约肌收缩抑制排便的时间，减少漏便的可能性。

中医认为，本病为虚证，病位在大肠与肛门，责之在脾与肾，在脾则中气下陷、升举无力，在肾则气虚不摄，封藏无力，肛门失约；故施针手法以补为主，取穴以“前后配穴”结合局部解剖取穴为指导思想。天枢为大肠经的募穴，可调节大肠功能，且为人体气机之枢纽，有补气调气之作用，配合大肠腧及保健要穴足三里，调理肠腑之功效进一步加强。三阴交为足少阳肾经、足太阴脾经的交会穴，既可健脾，亦可补肾，配合气海，增强益气培元固肾之功。中髎、下髎为就近取穴，不仅可健脾止泻，更可通过对局部神经的刺激，来刺激肛门直肠的肌肉、神经，使恢复正常的神经兴奋和传导功能，纠正局部肌肉松弛和感觉异常的病理状态。电针除可加强气感外，通过对中髎、下髎的低频电流刺激，可增强刺激盆底神经，重建神经兴奋性，刺激盆底横纹肌，增强其肌肉的收缩力［12］。甚至通过传入神经与大脑相联系，促使大脑重新整合盆底各部分信息，消除异常信号引起的错误认知，协调各肌肉运动，从而改善患者的控便功能，并且可根据患者自身感受随时进行电流强度的调整，达到最舒适的感觉和最大的疗效。而对于针刺疗法，目前已证明其疗效确切［2，5］，且具有简便宜行、费用低廉、安全性高等优点。

研究结果显示，生物反馈结合针刺疗法治疗功能性大便失禁可明显改善肛门失禁程度及生活质量，且操作简单、痛苦小。