傅萍治疗复发性流产经验

周菲菲

（浙江大学医学院附属妇产科医院，浙江 杭州 310006）

老中医经验

傅萍治疗复发性流产经验

周菲菲

（浙江大学医学院附属妇产科医院，浙江 杭州 310006）

傅萍教授从事中医妇科工作40余年，对复发性流产的辨治有独到的见解，现将傅萍教授辨治复发性流产的经验总结如下。

1 抓住疾病本质，注重辨证分型

复发性流产指连续自然流产2次或2次以上，属中医“胎漏”、“胎动不安”、 “滑胎”等范畴。傅萍教授认为本病病机以肾虚为主，兼以脾肾两虚、气血虚弱。“胞络者，系于肾”，妊娠养胎以肾为前提，肾水足而胎自安，肾水亏而胎易堕，又因屡孕屡堕，胞宫络于肾，损伤及于肾，故认为复发性流产以肾虚为主。肾虚又常夹杂血热、血瘀、湿热、痰湿、肝郁等证，其中肾虚夹血热患者常见月经先期、经色鲜红，有血块，便干等症；肾虚夹血瘀常兼夹盆腔癥瘕（子宫肌瘤、子宫内膜异位症、子宫腺肌瘤、卵巢肿瘤、盆腔炎性包块、宫外孕史等），宫腔粘连、子宫内膜回声欠均匀等；肾虚夹湿热型常见急性盆腔炎者，肾虚夹痰湿易见于形丰，平日喉间有痰，月经推后或稀发者；肾虚夹肝郁有平素抑郁寡欢，经前乳胀明显。此外，脾乃后天之本，若不足以补充滋养先天，亦可致脾肾俱虚而胎元不固。气血充盛为养胎之要，现代之人，饮食基本无忧，营养结构改善，应无气血两虚之患，但因工作环境及减肥思想影响，亦不乏此。傅萍教授充分抓住复发性流产的本质，通过辨证分型论治。

2 孕前分期论治，强调预培其损

在复发性流产的治疗方面，提出按孕前调理、试孕月及孕后安胎三步走，尤其重视“预培其损”的预防性治疗措施，强调孕前男女精卵的培育。孕前调理在补肾养血、滋肾健脾、调养气血的基础上，结合症状佐以清热、化瘀、利湿、化痰及疏肝解郁等法。肾虚者以熟地、枸杞子、当归、川芎、菟丝子、覆盆子、党参、黄芪等加减，肾虚兼血热则加生地、赤芍、女贞子等，兼血瘀则加丹参、鸡血藤、虎杖、赤芍等，兼湿热则加赤芍、蒲公英、败酱草、红藤等，兼痰湿则加橘皮、橘络、焦山楂、石菖蒲等，兼肝郁则佐以柴胡、赤芍、香附、郁金等。脾肾两虚者用熟地、枸杞子、当归、川芎、党参、黄芪、菟丝子、覆盆子、炒白术、太子参、山药等，气血虚弱者用当归、川芎、赤白芍、党参、太子参、生黄芪、炒白术等。在此基础上又分经期、经后期、经前期三期治疗，经期重在活血调经；经后期意在滋阴助阳，促发氤氲之侯；经前期则予益肾养血、疏导调经或益肾养血、健脾助孕。试孕月从月经第5天起用药，以益肾填精为主结合监测卵泡，当优势卵泡大于等于1.8cm时，查E2水平，若E2水平大于等于250pg/mL时，认为系优质卵泡而安排同房。

3 孕后补肾为重，强调勿忘清热

对于孕后用药，傅教授更注重安胎，强调益肾养血，常以寿胎丸、泰山磐石散加减，用药多以熟地、枸杞子、当归身、炒白芍、菟丝子、阿胶珠、桑寄生、苎麻根为主。其中阿胶珠碍胃，若胃胀气则不用。苎麻根可清热、止血、润肠，若大便软而不成形则弃之。此外，怀孕早期傅教授常用巴戟天等温阳之药促进胞胎发育，同时强调治疗未病。傅教授在对598例先兆流产证型分布的研究中观察到，肾虚血热型占50.4%［1］，认为当今诸多因素如饮食厚味、熬夜、焦虑等，证型已从单纯肾虚型向肾虚血热型转化。安胎时需密切关注血热证侯，防肾虚血热耗竭阴血津精，致血不濡胎，喜加用生地、熟地、麦冬、玉竹、旱莲草之属滋养阴血、安固胎元。每用巴戟天温阳促保胎发育的基础上佐以旱莲草、仙鹤草、乌贼骨或黄芩等慎防出血。倘若胃脘不适、大便稀溏则用白术、山药、八月札、砂仁等健脾和胃，若妊娠呕恶则加绿梅花、苏叶、橘皮络等和胃安胎，呕恶甚不入汤药者更可以上三味加减泡茶闻而啜之，若有腰酸、腹痛、阴道流血等症则加杜仲、狗脊、乌贼骨、仙鹤草、藕节、艾叶等补肾止血安胎，兼有ABO血型不合则加茵陈蒿汤清热利湿安胎，妊娠中晚期胎盘位置加升麻、桔梗以升提，妊娠春梦连连予黄连阿胶汤滋阴降火安神，妊娠尿感予玉米须、银花藤等利尿通淋。

4 提倡中西结合，重在融会贯通

现代医学认为复发性流产的病因不明确且可能是多因素参与。一般公认的病因包括胚胎因素如染色体异常，母体因素中全身性疾病如TORCH感染、黄体功能不足等内分泌异常、封闭抗体低下等免疫功能异常，尚有子宫异常、创伤刺激、不良习惯及环境因素。治疗上如孕前、孕后对封闭抗体低下的免疫治疗，孕期结合HCG、E2、P的检查结果，雌激素低下者喜用紫河车、蛤士蟆填精益血，孕酮低下者多用仙灵脾、巴戟天振奋阳气。在中医整体调理，增强自身体质，孕后补肾安胎等治疗的基础上，使诸多妇女成功妊娠并生产，临床验证对复发性流产治疗的成功率约为79.6%。

5 验案举隅

何某，女，29岁，2009年8月24日初诊。2004年至2009年6月难免流产5次，第1次2004年孕2月余（曾见心搏）难免流产清宫，2005年至2006年2次孕3月余（曾见心搏）难免流产清宫，2007年孕50余天（未及心搏）难免流产清宫，2009年6月孕40余天（未及心搏）难免流产清宫。月经初潮13岁，平素月经周期尚规则，6～7/28～32天，量中，有小血块。伴痛经，偶需服用止痛药，lmp2009年7月24日。婚育史0-0-5-0。2009年9月检查双方染色体正常，TORCH检查IgM均阴性，丈夫精液a级8.9%，a+b级35.6%，a+b+c级42.2%。平素腰酸、耳鸣、乏力、经前乳胀，舌红苔薄脉细滑。予养血活血调经，嘱避孕3个月，测基础体温。药用当归15g，川芎10g，鸡血藤15g，虎杖15g，失笑散10g，益母草24g，桃仁10g，炮姜5g，焦山楂20g，川牛膝15g，香附15g。6剂。服药后痛经好转，再以健脾益肾养血治疗。药用熟地12g，枸杞子12g，当归15g，川芎10g，鸡血藤15g，虎杖15g，丹参15g，香附15g，菟丝子24g，覆盆子24g，紫石英24g，紫河车6g（吞），巴戟天12g，党参15g，黄芪15g加减。丈夫平素腰酸，精液检查欠佳，予五子衍宗丸6g、1日2次口服，知柏地黄丸8粒、1日2次口服。治疗第1个月，BBT上升10天，第2个月起BBT上升12天，3个月后月经30天一行，痛经已无，腰酸、耳鸣、乏力、乳胀等诸症均缓解，复查丈夫精液正常。予第4月起试孕，当月得孕，孕后觉腰酸、乏力、口干、便干，舌红苔薄脉细滑。药用生地12g，熟地12g，枸杞子12g，当归身9g，炒白芍10g，菟丝子20g，麦冬10g，炒玉竹12g，狗脊12g，炒杜仲15g，阿胶珠10g，桑寄生15g，苎麻根20g，黄芩6g，太子参15g，黄芪15g等加减治疗。另用达芙通片10mg，口服，每日2次，黄体酮20mg，肌注，每日1次治疗至孕3月。后回访足月妊娠，得子体健。2013年1月14日因“孕70天，腰酸1周”再次来诊，要求保胎，继予补肾安胎治疗。

［1］傅萍，楼毅云，刘晓荣，等.598例先兆流产中医证型分布规律研究［J］.中华中医药学刊，2010，28（3）：492-494.

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1004-2814(2013)07-578-02

2013-04-18