特发性肺纤维化中医治疗研究进展

金 莲，李 常，王 英

（重庆市北碚区中医院，重庆 400700）

特发性肺纤维化中医治疗研究进展

金 莲，李 常，王 英

（重庆市北碚区中医院，重庆 400700）

特发性肺纤维化（IPF）为局限于肺、进行性致纤维化的特发性间质性肺炎，早期多起病隐匿，发现时多为中晚期。中医治疗在急性发病期和迁延期均能改善临床症状，提高生存质量，降低死亡率，综述如下。

1 病名归属

IPF属中医“咳嗽”、“喘证”、“痰饮”、“肺胀”等范畴。而现代多数医家根据其病因病机特点，多以“肺痹”、“肺痿”论之。

《素问·痹论》［1］曰：“风寒湿三气杂至，合而为痹…皮痹已，复感于邪，内舍于肺。所谓痹者，各以其时重感于风寒湿之气也。”《素问·玉机真脏论》［1］曰：“风寒客于人，使人毫毛毕直，皮肤闭而为热…或痹不仁肿痛…弗治，病入舍于肺，名曰肺痹，发咳上气。”可以看出《内经》认为肺痹的外因是外感风寒或风寒湿之邪，邪气内舍于其合，皮毛之合在于肺；内因是肺肾不足，邪阻肺络。其乃本虚标实之证，主要表现为喘咳上气、烦满、胸背不适等肺系症状。

后世医家在《内经》的认识上，对其病因病机、证候表现等进行了一定的补充和发挥。张景岳在《类经》［2］指出“痹者，闭也，风寒湿三气杂至，则雍闭经络，气血不行而病为痹”。叶天士在《临证指南医案》中有对肺痹较为详细的论述，并将其病因分为外感和内伤［3］，同时在症状表现上补充了卧则喘息、呻吟呼吸不爽、气滞声音不出、鼻窍干焦、上下交阻而厥等危险急症。其发病过程中始终均体现有“痹”的特点。

东汉末年张仲景首次提出“肺痿”的病名，并在《金匮要略》中详细论述了病因病机、主症、辨治及鉴别诊断。《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证并治第七》［4］曰：“寸口脉数，其人咳，口中反有浊唾涎沫者何？师曰：为肺痿之病…脉数虚者为肺痿…”“肺痿吐涎沫而不咳者，其人不渴，必遗尿，小便数。所以然者，以上虚不能制下故也。此为肺中冷，必眩，多涎唾，甘草干姜汤以温之。”由此可见，肺痿主要是以咳吐浊唾涎沫、张口短气等为主症的虚损疾病，其病因主要为肺气虚弱，无力主气布津，肺气上逆。其病因病机包括津液重伤，上焦阴虚内热，肺失濡润，肺气受伤所致的虚热肺瘘和因肺气虛冷，不能输布津液或通调水道的虚寒肺痿，分别以麦门冬汤和甘草干姜汤以治之。

唐代王焘《外台秘要》［5］曰：“肺气嗽者…宿多上热，后因饮食将息伤热，则常嗽不断，积年累岁，肺气衰便成气嗽，此嗽不早疗，遂成肺痿。”认为肺痿是长期咳嗽引起的慢性虚损性疾病。后世医家亦多有论述。

肺痿主要病机在于肺脏痿弱不振，肺肾亏虚，主要症状为咳嗽、唾涎沫、短气，可分为虚热肺痿和虚寒肺痿，乃一种慢性虚损性肺病，预后不佳。现代医家认为IPF与肺痿在病因病机、症状表现等方面有类似之处。

肺痹言肺为邪痹，络脉瘀阻，气血不通，从邪实而言；肺痿言肺叶之痿弱不用，气血不充，络虚不荣，从本虚而言；二者均反映了IPF不同阶段的病机特点。

李国勤把结缔组织病等所致的继发性肺间质纤维化归属肺痹范畴，而将特发性肺纤维化归属肺痿［6］。涂强［7］则根据肺纤维化的临床证型来区分肺痹和肺痿，认为肺肾阴虚夹痰瘀型多属肺痹范畴，肺脾气虚夹痰瘀型属肺痹而尚未出现肺痿，痰瘀内阻型多属肺痿范畴。特发性肺间质纤维化是一个复杂的过程，常可见到痹中有痿、痿中有痹的临床表现，故不能一刀划分，在临证时还应结合临床症状、病因病机等进行具体分析。

2 病因病机

姜良驿等［8］认为肺肾亏虚为发病内因，反复感受外邪、环境毒邪为外因，瘀血痰浊为其基本病理产物，发病关键在于痰瘀深伏凝结、肺络痹阻，病变过程体现出由气及血、由浅入深、由“经”到“络”的变化和虚实错杂、缠绵难愈的特点。崔红生［9］另辟蹊径，从络病学说探讨，认为虚、痰、瘀、毒阻络是基本病机特点，络脉痹阻、络虚不荣是其主要病机，并重视毒损肺络。吕晓东等［10］认为提出本病急性发作期病机多以肺热络瘀为主，慢性期多以肺虚络虚为主。

3 辨证论治

张纾难等［11］通过临床流行病学调查的方法，对131例IPF患者中医临床四诊信息进行了整理分析，稳定期分为肺肾气虚证、肺气阴两虚证、心气虚证、气滞血癖证和肺脾气虚证。赵克明等［12］分为5个证型进行辨证论治。肺燥津伤型方用麦门冬汤合清燥救肺汤加减以滋阴清热，润肺生津；气阴两虚型方用生脉散加减以补益肺气，化痰养阴；肺气虚冷型方用甘草干姜汤加减以温肺益气，化饮止咳；肺肾气虚兼血瘀型方用平喘固本汤合桃红四物汤以补益肺肾，活血化瘀；肺肾气虚兼痰热型方用平喘固本汤合桑白皮汤加减以补益肺肾，清热化痰。张燕萍从病案信息统计及挖掘结果得出常见证型是痰瘀阻络证、气阴两虚证、气虚血瘀证、肺络痹阻证、痰湿蕴肺证，其中以痰瘀阻络证、气阴两虚证、气虚血瘀证为主，治疗主要以活血通络、益气养阴、化痰止咳为主。痰瘀久痹肺络需破血通痹、软坚散结，辅以健脾化湿、清热等治法［13］。张燕萍认为本病可分为早期和中后期3期。早期病机为痰瘀阻络，故治以祛瘀化痰通络兼之以补气养阴，方用二陈汤合肺纤通方加减；中后期或慢性期病机为气虚血瘀、肺络痹阻，需以治本为主，故用肺纤通方加党参、麦冬、玄参、沙参、当归、丹参等益气养阴活血药以补益气血药为主，兼活血祛癖、化痰通络［13］。崔云等［14］认为早中期病机主要为肺络痹阻、气阴两虚，以“肺痹”为主，用肺纤平方以通痹养阴、活血益气；后期病机主要为痰瘀阻滞、络虚不荣，以“肺痿”为主，方用肺纤通以益气养阴、软坚化痰、破血散结。迁延期痹与痿的相互转化和偏重，治疗可根据具体情况调整活血化瘀通络药与益气养阴药的比重。李国勤认为早期阶段可以祛瘀通络、益气活血为主，兼健脾益肾；后期则可补益脾肾、纳气平喘，兼以活血祛瘀通络。同时，在整个病程中要时时顾护正气［15］。李友林治疗时坚持以肺脾两脏为核心的脏腑辨证，以温润肺金、培补脾肾、平调阴阳为治法，多以黄芪、桂枝、附子（先煎）、茯苓、干姜、白术、肉桂、山茱萸、益智仁、白芍、五味子、诃子为基础以温阳、益气、滋阴等［16］。

4 经验方治疗

王庆军等［17］将80例阳虚血瘀型IPF患者分为两组，治疗组用温阳化瘀汤（熟地黄20g、鹿角胶10g、肉桂4g、白芥子10g、炮姜10g、麻黄6g、炙甘草10g、三七粉2g、红景天10g、当归10g、桃仁10g、川芎10g、丝瓜络10g）治疗，对照组服用乙酰半胱氨酸片，治疗3个月。结果总有效率治疗组93.03%，对照组70.27%。王步青等［18］将患者分为两组，两组均用氨溴索分散片，治疗组加用通纤汤（党参12g，白术10g，茯苓10g，甘草5g，白芍10g，附子12g，生姜6g，威灵仙12g，水蛭5g，姜黄10g）。结果症候积分改善治疗组明显优于对照组。

5 中成药治疗

郭希庆［19］将IPF患者136例随机分成观察组和对照组各68例，观察组服用银杏叶胶囊，对照组服用波尼松片，疗程均为3个月。治疗后两组动脉氧分压、肺总量、肺弥散功能、肺活量较治疗前均明显改善（P＜0.05），两组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。孙文青等［20］将患者随机分为两组，治疗组静滴阿魏酸钠并口服强的松，对照组只口服强的松片，治疗3个月。结果阿魏酸纳可通过降低氧化应激水平减轻纤维化和在一定程度上改善肺功能。李红等［21］观察黄芪甲苷对IPF模型大鼠肺组织碱性成纤维细胞生长因子（bFGF）表达的影响，结果黄芪甲苷可以抑制特发性肺纤维化模型大鼠肺组织bFGF的表达，其干预效果与剂量呈正相关。

6 小 结

中医治疗IPF对改善症状、提高生活质量、延缓肺功能进展等有较好疗效，但仍存在一些问题。一是常见中医症候类型仍没有达成统一。二是临床观察研究多以随机对照试验为主，且一般样本量偏小，观察周期较短。三是中医证候表现、肺功能指标、呼吸困难评分、胸部HRCT等疗效评价没有统一的标准。因此，今后须扩大样本量、延长观察周期、制定统一的疗效评价体系。

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［2］ 张介宾.类经［M］.郭洪耀等校注.北京：中国中医药出版社，1997

［3］ 叶天士.临证指南医案［M］.北京：华夏出版社，1995.

［4］ 张仲景.金匮要略［M］.何任整理.北京：人民卫生出版社，2005.

［5］ 王焘.外台秘要［M］.北京：人民卫生出版社，1955.

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R256.156.313

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1004-2814（2017）07-0872-02

2017-03-17

李 常