活动期类风湿关节炎中西医结合治疗研究进展

唐 杰，曹文富

（1.重庆医科大学2014级硕士研究生，重庆 400016；2.重庆医科大学附属第一医院中西医结合科，重庆 400042）

活动期类风湿关节炎中西医结合治疗研究进展

唐 杰1，曹文富2

（1.重庆医科大学2014级硕士研究生，重庆 400016；2.重庆医科大学附属第一医院中西医结合科，重庆 400042）

类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）是常见的自身免疫性疾病，根据病情有活动期和缓解期之分，活动期RA患者可为初次发病，也可能是已病复发，若未得到积极治疗并快速有效的诱导缓解，将严重影响生活质量及预后。因此，控制RA病情活动度对提高生活质量、预防并发症及改善预后有重要意义。现将近5年来对活动期RA的病因病机、辨证分型治疗和中西医结合治疗的研究综述如下。

RA是一种可累及全身系统的自身免疫性疾病［1］，病理表现为滑膜炎、血管炎，主要累及全身大小关节及内脏（如肺、心包、肾、血液系统等）。滑膜炎及血管翳形成所致的侵蚀性关节炎是其最主要的特征，严重时出现关节软骨及骨破坏，导致关节畸形及功能丧失。DAS28评分是欧洲风湿病防治联合会（European League Against Rheumatism，EULAR）制定的一种疾病活动度评估方法，DSA28评分大于5.1分，体内炎症反应达到高峰，各炎症信号通路活跃，为疾病高度活动的时期，得分越高则病情活动性越高。RA的活动性及活动程度直接影响RA整个病情的预后与转归，同时也与患者承受痛苦的剧烈程度直接相关，因此强调达标治疗［2］，维持病情的低活动度或长期缓解是治疗关键。临床研究显示，中西医结合治疗总体效果更佳。

1 病因病机

RA属中医“痹证”、“历节”、“白虎病”、“尪痹”等范畴。《素问·痹论》对病因、发病及证候分类等有了初步认识，指出“风寒湿三气杂至，合而为痹，其风气盛者为行痹，寒气盛者为痛痹，湿气盛者为着痹也”，“所谓痹者，各以其时，重感于风寒湿之气也”。《中藏经》载：“痹者，风寒暑湿之气，中于脏腑之为也。”《类证治裁》曰：“风寒湿合而成痹，蕴邪化热，蒸于经络，四肢痹痛，筋骨不舒。”张从正主张痹病以“湿热”为先导，在《儒门事亲》中言“痹病以湿热为源，风寒为兼，三气合而为痹。”《丹溪治法心要》言：“治肢节肿痛，痛属火，肿属湿，此湿热为病，兼之外受风寒而发动于经络之中，湿热流注肢节之间而无已也。”古代医家普遍认为风、寒、湿、热等淫邪侵袭机体是痹证的主要外因。然而，如《素问·评热病论》言“正气存内，邪不可干；邪之所凑，其气必虚”。痹证发生的根本病因在于机体正气不足或正气虚弱。《内经》关于痹证起病指出：“血气皆少，感于寒湿，则善痹骨痛”。《金匮要略·中风历节病脉证并治第五》云：“寸口脉沉而弱，沉即主骨，弱即主筋，沉即为肾，弱即为肝。汗出入水中，如水伤心。历节黄汗出，故曰历节。”《济生方·痹》云：“皆因体虚，腠理空疏，受风寒湿气而成痹也。”正气不足或亏虚，卫外失固，感于风寒湿热外邪，痹阻经脉筋骨，内外因相互作用导致痹症发生。此外，因痹病缠绵难愈，易耗伤气血，病久多瘀，如《类证治裁·痹证》中所言“痹久必有瘀血”。《圣济总录》载：“若因伤折内动经络，血行之道不得宣通，瘀积不散，则为肿为痛。”叶天士《临证指南医案》曰：“有湿热伤气，及温热人血络而成痹者，初病湿热在经，久则疲热人络，风寒湿三气，得以乘虚外袭，留滞于内，致湿痰浊血，流注凝涩而得之。”瘀血凝滞亦是引起痹病重要原因。随着医学的发展，对RA的病因病机有了更系统全面及更深层次的认识。当代医家焦树德提出“尪痹”概念，认为其病因病机在于肾气亏虚、感受风寒湿邪、肝肾受累3个方面，并认识到可因骨质破坏导致关节畸形。路志正认为，RA发病主要在于机体正气不足与风、寒、湿等外邪侵袭，而机体正气不足主要表现在营卫失和、气血亏虚、肝脾肾虚弱［3］。朱文欣等［4］通过对多位当代名医治疗RA的文献进行搜集、整理、分析、归纳，得出病邪侵袭、病理产物闭阻、正气虚弱是RA的主要病因病机之结论。姜泉等［5］研究发现，活动期类风湿关节炎以湿热痹阻证型多见，且该证型患者血沉（ESR）、C反应蛋白（CRP）等炎性指标明显高于寒湿痹阻型、痰瘀痹阻型等其他证型，病情活动度更高。董亮等［6］临床实验研究显示，RA患者血浆D-二聚体水平与类风湿因子（RF）、抗环瓜氨酸肽抗体（CCP）、CRP呈正相关，且与关节滑膜炎病理过程关系密切，D-二聚体不仅可监测RA病情活动度，对RA发病机制研究也具有一定参考价值。

2 辨证分型治疗

根据“风、寒、湿、热、瘀”的病机特点及活动期RA的临床表现，主要可分为行痹、痛痹、着痹、热痹、尪痹5类。病情活动时，因“风善行而数变”，行痹表现为肢体关节游走性肿痛，治当祛风除湿、散寒通络；痛痹以“寒湿”为主，表现为肢体关节紧痛不移，得热痛减，遇寒痛增，治当温经散寒、祛风除湿；着痹表现为肢体关节重着肿痛，以除湿通络、祛风散寒为主要治法；热痹主要表现为肢体关节红肿灼热剧痛，以祛风除湿、清热通络为主要治法。尪痹则以关节僵硬、肿大、变形、刺痛为主要表现，治当祛风通络、涤痰化瘀，同时应补宜肝肾、标本兼顾。

金实认为活动期RA病情多寒热夹杂，主要病机为寒湿痹阻、化热伤阴，取桂枝芍药知母汤有风湿皆去、表里兼顾及寒热并调之功效。且临证时根据患者情况灵活加减，疗效更佳［7］。仝倩［8］以独活温经汤治疗寒湿痹阻型RA，临床观察发现，该方对关节冷痛、晨僵及屈伸不利等症状有明显改善作用，能较好地控制RA病情活动度。郭会卿诊治湿热痹阻型活动期RA，取清热解毒、祛湿通络之法，施以其经验方四妙合剂（土茯苓、泽兰、泽泻、猪苓、苍术、白术、黄柏、川牛膝、薏苡仁、银花藤、木瓜、蚕砂、车前子、萆薢、半夏、南星、白芥子、防己、陈皮、甘草），结果关节局部灼热、肿痛等症状明显缓解［9］。姚璐莎等［10］临床总结发现，湿热痹阻是早、中期RA病情急性活动主要病因，予以当归拈痛汤加减治疗，可有效缓解关节红肿疼痛症状。胡荫奇对活动期RA则主张从湿热毒瘀论治，用清利解毒通络方（土茯苓、穿山龙、土贝母、黄柏、徐长卿、莪术、银花藤7味）加减治疗，收到祛风湿、解热毒、止痛之效［11］。焦树德认为尪痹多寒湿淫邪内损肝肾，治疗着重于祛寒补肾，用经验方补肾祛寒治尪汤（补骨脂、续断、骨碎补、淫羊藿、防风、独活、羌活、苍术、炙麻黄）以祛寒通络，同时补肾益肝、强筋壮骨［12］。

3 单味中药研究

近年来研究证实，许多单味药或中药单体治疗活动期RA有效，并被广泛用于临床。昆明山海棠性辛温，能散行于十二经脉，长于祛除风寒湿邪、通络止痛，对风湿寒痹所致关节麻木疼痛具有较好效果。母传贤等［13］发现昆明山海棠能降低IL-12和IL-23促炎因子以及提升抑炎因子IL-37的表达，从而起到抗炎作用。雷公藤具有祛风除湿、活血消肿、通络止痛功效，也是治疗RA临床常用药物，雷公藤单体成分雷公藤内酯酮、雷公藤内酯甲具有显著的抗炎及免疫抑制作用［14-15］。白芍总苷治疗RA时也具有消炎止痛及调节免疫作用［16］。常景芝等［17］通过研究证实，白芍总苷可通过降低促炎性细胞因子IL-1β及血管内皮生长因子的水平而起到抑制炎症作用。

4 中西医结合治疗

李巧林等 在研究综合疗法对风寒湿痹型活动期RA患者的RF、CRP、CRP等特异性指标和DAS28积分及中医症状积分影响，分别进行为期3个月的西医治疗和中西医结合治疗，对照组予以西医常规方法甲氨蝶呤加NSAIDS类药物治疗，治疗组在此基础上联合中药蠲痹汤，结果显示治疗组总体疗效明显优于对照组。张建国［19］在用甲氨蝶呤（MTX）、美洛昔康治疗的基础上加宣痹消痛汤。结果发现，中西医结合组关节压痛、肿胀个数明显少于单用MTX、美洛昔康者，且关节晨僵的时间更短。朱微微等［20］研究老年性活动期RA的用药安全性及临床疗效，对照1组予以MTX与来氟米特（LEF）治疗，对照2组予以《金匮要略》桂枝芍药知母汤，治疗组用中西医结合治疗，治疗12周。结果显示，治疗组总体有效率最佳，且不良反应发生率明显低于对照1组。糖皮质激素能快速有效缓解活动期RA临床症状及降低炎性指标，但常可诱发血压血糖升高、引起胃肠道不适及体重增加等不良反应。研究发现，糖皮质激素联合中医辨证论治，不仅能使治疗效果更好，还能减轻激素的不良反应，维持病情稳定［21］。

5 总 结

类风湿关节炎是常见的致残性关节疾病之一，但目前该病尚无根治方法，故控制病情活动、实现诱导缓解是治疗的关键。中西医结合治疗活动期类风湿关节炎可快速有效缓解病情、维持病情稳定及降低不良反应，优势明显。

［1］ 中华医学会风湿病学分会.类风湿关节炎诊断及治疗指南［J］.中华风湿病学杂志，2010，14（4）：265-270.

［2］ WOODWORTH T G，DEN BROEDER A A .Treating to target in established rheumatoid arthritis：Challenges and opportunities in an era of novel targeted therapies and biosimilars［J］.Bailli & Egrave Re S Best Practice & Research in Clinical Rheumatology，2015，29（4-5）：543.

［3］ 姜泉，罗成贵，李纪川，等.路志正教授治疗风湿病用药经验举隅［J］.新中医，2011（9）：132-133.

［4］ 朱文欣，赵国青，何羿婷.当代名医论治类风湿关节炎规律探讨［J］.中医学报，2013，28（12）：1925-1927.

［5］ 姜泉，蒋红，曹炜，等.475例类风湿关节炎患者中医临床证候分析［J］.中医杂志，2007，48（3）：253-255.

［6］ 董亮，李学勇，刘炬.D-二聚体与类风湿性关节炎疾病活动的相关性及其在发病机制中的作用［J］.中国临床研究，2015，28（11）：1457-1459.

［7］ 陈剑梅，金实.金实教授运用桂枝芍药知母汤治疗活动期类风湿关节炎经验［J］.中华中医药杂志，2012（12）：3138-3140.

［8］ 仝倩.独活温经汤治疗类风湿性关节炎（寒湿痹阻型）42例临床观察［J］.中国社区医师，2015（4）：88-89.

［9］ 孔伶俐，郭会卿.郭会卿教授分期分型辨治类风湿关节炎经验［J］.风湿病与关节炎，2014（1）：52-55.

［10］ 姚璐莎，付中喜，范伏元.当归拈痛汤治疗类风湿性关节炎湿热痹阻证临床观察［J］.中医药导报，2013（2）：61-63.

［11］ 唐先平，胡悦，王飞.胡荫奇病证结合辨治类风湿关节炎经验［J］.中国中医基础医学杂志，2013（2）：220-222.

［12］ 张英泽，阎小萍.焦树德教授根据“动变制化思想”和“从化学说”分型论治尪痹［J］.中医研究，2012，25（12）：45-48.

［13］ 母传贤，刘国玲.昆明山海棠对CIA大鼠足爪组织MMP-13蛋白表达及血清和足爪组织中IL-12、IL-23和IL-37水平的影响［J］.中国病理生理杂志，2015，31（11）：2090-2095.

［14］ 吕丽萍，张永忠.雷公藤内酯酮对大鼠类风湿性关节炎的影响［J］.中成药，2007，29（7）：966-968.

［15］ Xue M，Jiang Z Z，Liu J P ，et al.Comparative study on the anti-inflammatory and immune suppressive effect of Wilforlide A［J］.Fitoterapia，2010，81（81）：1109-1112.

［16］ Zheng Y Q，Wei W .Total glucosides of paeony suppresses adjuvant arthritis in rats and intervenes cytokine-signaling between different types of synoviocytes.［J］.International Immunopharmacology，2005，5（10）：1560-1573.

［17］ 常景芝，尤丽菊，胡灵卫.白芍总苷对正型胶原诱导的类风湿性关节炎大鼠血清中炎性细胞因子IL-1β和血管内皮生长因子表达的影响［J］.社区医学杂志，2012，10（16）：34-35.

［18］ 李巧林，牛彦红，樊斗霜，等.中医综合疗法对活动期类风湿性关节炎相关指标的影响［J］.实用中西医结合临床，2013，13（4）：24-26.

［19］ 张建国.用中西医结合疗法治疗湿热痹阻型类风湿性关节炎的效果探析［J］.当代医药论丛，2016，14（21）：125-126.

［20］ 朱微微，陈丽平，姚憬，等.桂枝芍药知母汤与改善病情药联合应用治疗老年活动期类风湿性关节炎疗效研究［J］.辽宁中医杂志，2013（1）：132-135.

［21］ 朱俭，王英丽，魏江波.激素治疗肾病综合征所致不良反应的中医药辨证防治观察［J］.光明中医，2016，31（9）：1216-1218.

R255.693.22

A

1004-2814（2017）07-0873-03

2017-04-01

曹文富