郭剑华治疗膝关节骨性关节炎验案

刘渝松，马善治

（重庆市中医骨科医院，重庆400010）

李某，女，58岁，2011年3月17日初诊。9个月前无明显诱因出现右膝关节疼痛，尤以上下楼梯及下蹲站立时为明显，曾经电针、艾灸、中药外敷及熏洗、口服药物（具体药名不详）等治疗后症状有所缓解，但右膝疼痛仍持续存在，症状时轻时重，每遇天气变化或受凉劳累后疼痛加重。4天前因天气变化受凉而致右膝疼痛加重，行走轻微跛行。查右膝关节轻微肿胀，右膝内侧胫股关节间隙处压痛，右膝髌骨尖前缘压痛，内外膝眼饱满、压痛明显，髌周不同程度压痛，麦氏征（+），研磨试验（+），浮髌试验（±），抽屉试验（-），内外侧副韧带分离试验（±）。舌淡红苔薄白，脉细紧。右膝MRI检查示右膝部骨关节退行性改变，右膝部半月板内外侧后角损伤改变（Ⅰ～Ⅱ级），右膝关节囊少许积液-滑膜炎。郭师诊断为膝痹病，辨证为肝肾不足，风寒痹阻型。西医诊断为右膝关节骨性关节炎，右膝关节半月板损伤。治当早期以祛风散寒、通络止痛为法，中后期以补肝益肾、强筋壮骨为法。采用膝关节骨性关节炎中医综合治疗方案。针刺膝四针，即内外膝眼、血海、梁丘，用捻转泻法，配合温针灸2柱。针刺阴陵泉、三阴交，用提插泻法日1次。局部拔罐5min，3日1次。推拿以拿揉、点按、滚推等放松类手法为主。再配合中药熏洗经验方治疗，药用独活20g，川牛膝20g，续断20g，伸筋草20g，舒筋草20g，透骨草20g，三棱20g，路路通20g，莪术20g，艾叶30g，制川乌10g，防风20g，威灵仙20g，桃仁20g，红花20g，苍术20g，当归20g，千年健20g。5剂，水煎熏洗右膝关节，早晚各1次，2天1剂。嘱注意休息，勿负重久行、久站，避风寒，配合右膝关节适宜功能锻炼。2011年3月27日二诊，右膝关节肿胀基本消失，右膝疼痛较前减轻，目前主要以右膝内侧缘冷痛为主，口干不喜饮，大便较干燥，小便较多，舌淡红苔薄黄，脉沉。治疗温针灸及推拿手法同前。再配合针刺肾俞、阴谷、足三里、阳陵泉、阴陵泉、三阴交，用捻转补法，留针20min，每5min行针1次。另用膝舒汤加减。药用狗脊18g，熟地18g，当归12g，党参15g，独活12g，威灵仙12g，鳖甲10g（打碎先煎），土鳖虫12g，川牛膝15g，制川乌6g（先煎1h），续断15g，桃仁10g，鸡血藤12g，炙甘草9g。10剂，水煎取汁分3次服，日1剂。剩余药渣加入伸筋草20g、舒筋草20g、透骨草20g、三棱20g、路路通20g、莪术20g、艾叶30g、花椒20g、防风20g，水煎熏洗右膝关节，早晚各1次。加强右膝关节适宜功能锻炼。2011年4月7日三诊，右膝关节内侧缘冷痛较前明显减轻，行走活动基本恢复正常，改服膝舒胶囊，停止中药熏洗，其余续前法治疗。2011年4月16日四诊，又因天气变化而致右膝内侧缘疼痛较前加重，仍以冷痛为主，且痛点固定不移。查右膝未见明显肿胀，右膝内侧胫股关节间隙处压痛较明显，右膝内外膝眼无明显压痛，右膝研磨试验（±），浮髌试验（-），抽屉试验（-），内外侧副韧带分离试验（±）。治疗予以梅花针中度叩刺右膝内侧胫股关节间隙压痛处，以局部可见少量渗血为度，加拔火罐，出血1～2mL后取罐，消毒后再行局部艾盒灸约30min。加强右膝关节适宜功能锻炼。2011年4月25日五诊，右膝疼痛已不明显，行走活动基本恢复正常，予以温针灸肾俞、足三里，针刺内外膝眼、阳陵泉，用平补平泻法，配合电针断续波刺激。再施以轻柔推拿手法放松肌肉以巩固疗效，嘱加强功能锻炼，避风寒。随访半年未复发。

按：膝关节骨性关节炎属中医“痹证”范畴。人到中年，肝肾不足，气血失调，筋骨失其濡养，加之外伤、劳损及感受风寒湿邪，痰瘀内停，脉络不通，加重筋骨失养而发病。膝四针是郭师治疗膝关节骨性关节炎临床常用穴位，针刺泻法可驱邪外出，以缓解疼痛，配以温针灸可以温经通络，散寒止痛，消除关节肿胀。针刺阴陵泉及三阴交用泻法主要为利水消肿止痛。再配合拔罐可祛风散寒，推拿手法则可以改善关节软骨周围软组织的血液循环，促进止痛物质的分泌增加，以达到止痛的目的。中药熏洗可使患肢局部皮肤和血管扩张，促进局部和周身的血液循环及淋巴循环，加速新陈代谢，改善局部组织营养，增加细胞通透性，促进水肿和炎症产物的吸收，从而使肿胀消失、疼痛缓解。二诊治疗针刺肾俞、阴谷、足三里、阳陵泉、阴陵泉、三阴交，用捻转补法，主要在于辨证取穴与局部取穴相结合，肾俞为背腧穴，阴谷为肾经合穴，采用补法可以补肝益肾、强筋壮骨；足三里、阳陵泉、阴陵泉、三阴交为局部取穴，即可强筋壮骨，又可疏经通络止痛。配合内服膝舒汤加减可补肝肾，调气血，通经络，祛风寒。方中狗脊、熟地为君药，补肝肾、强筋骨；当归、党参为臣药调气血，补精髓，同时助君补益肾气；佐以土鳖虫、鳖甲以疏通经络、软坚散结，独活、威灵仙祛风除湿、通络止痛，川牛膝逐瘀通络、引血下行为使药。制川乌祛风散寒止痛，桃仁以活血化瘀、润肠通便，鸡血藤，既能活血补血又能舒筋活络，炙甘草以调和诸药。诸药同用滋补肝肾、强壮筋骨、调理气血以濡养肢节；配合活血通络软坚药物清理病理产物，软化骨刺。四诊因天气变化受凉而病情反复，风寒外侵、寒凝血瘀，梅花针刺络拔罐放血疗法可引寒瘀之邪外出，再配以艾盒灸，可以达活血散血、祛风散寒、温经通络作用。五诊通过温针、电针、推拿及功能锻炼以巩固疗效，防止复发。功能锻炼是非常重要的，被郭师称为“永不复发的良方”。通过适宜的锻炼能够保证腿部肌肉和膝关节周围组织血液循环旺盛，促进新陈代谢，增进膝关节周围肌肉的外在活力，加强对深部韧带及关节的稳定性。进行主动的低强度不负重的活动可增强膝关节周围软组织的力量，改善关节活动范围，加强其稳定性，达到缓解症状、巩固疗效的目的。