改良根治术后辅助化学药物治疗对乳腺癌患者生存质量和术后并发症的影响

彭小花， 朱 雁， 盖 垚， 陈梦兰

(深圳市第二人民医院 肿瘤科，广东 深圳，518025)

近几年，中国乳腺癌发病率一直位于女性恶性肿瘤首位，且呈逐年上升趋势[1]。临床治疗乳腺癌的手术方案包括标准根治术、改良根治术和乳腺保乳术等[2]。改良根治术与其他术式相比，优势在于可完整保留患者的乳头和乳晕，整块切除皮下腺体和淋巴结组织，且切口较小。改良根治术可最大限度保留乳房外观，缓解患者因失去乳房而产生的心理落差，改善其生活质量[3]。术后辅以个体化学药物治疗(简称“化疗”)，能最大限度延长患者的生存期，但化疗会损伤乳腺癌患者正常的组织、器官或细胞，增加术后并发症的发生率，因此需要配合护理措施[4]。本研究选取深圳市第二人民医院肿瘤科行改良根治术后辅助化疗的207例乳腺癌患者，调查其术后生活质量和并发症发生率，为临床护理提供支持。

1 对象与方法

1.1 研究对象

本研究经医院医学伦理委员会批准。选取2017年 4月至2019年3月于深圳市第二人民医院肿瘤科行改良根治术后辅助化疗的207例乳腺癌患者作为研究对象。纳入标准：① 年龄31～70岁；② 经乳腺钼靶X线摄影和活体组织病理学检查诊断为乳腺癌；③ 接受乳腺癌改良根治术治疗，并行术后辅助化疗；④ 预计生存期限超过1年；⑤ 自愿参与研究，且签署知情同意书。排除标准：① 合并精神疾病或认知障碍；② 合并心力衰竭、肝衰竭或肾衰竭；③ 对本研究所用药物过敏；④ 妊娠期妇女；⑤ 存在明显淋巴结转移或胸肌浸润。207例患者中，年龄40～70岁，平均年龄为(53.82±5.13)岁；病程2.0～7.5年，平均病程为(4.91±0.84)年；身体质量指数(BMI)18.61～33.12 kg/m2，平均BMI为(25.83±2.64)kg/m2；TNM分期为Ⅰ期95例，Ⅱ期83例，Ⅲa期29例；肿瘤直径 1～5 cm，平均直径为(2.96±1.01)cm。

1.2 方法

1.2.1 手术方案 207例乳腺癌患者均行乳腺癌改良根治术。患者取仰卧位，接受麻醉。手术医师根据患者的乳房大小、形态和肿瘤病灶位置等设计手术切口的方向和大小，且手术切口需距肿瘤病灶边缘≥3 cm。切除病灶周围>3 cm组织，并彻底清扫胸小肌、胸大肌间和全乳房的癌性淋巴结。解剖患者锁骨下血管，清扫至腋窝第二组淋巴结，即位于胸小肌深面腋静脉的淋巴结。之后根据腋窝淋巴结分级标准，清扫一级和二级淋巴结，保留胸大肌和胸小肌[5]。术后清洗手术切口，采用45 ℃ 无菌蒸馏水浸泡手术创面5 min，吸净，之后于患者胸壁和腋下处分别放置引流管，缝合于皮肤间断处，局部加压包扎，并负压吸引引流管，维持3 d后拔出。

1.2.2 术后辅助化疗方案 化疗药物主要由盐酸多柔比星、氟尿嘧啶和环磷酰胺组成。在手术后第1天和第8天静脉滴注环磷酰胺(山西普德药业，500 mg/m2)和氟尿嘧啶(上海旭东海普药业，500 mg/m2)，同时在手术后第1天静脉注射盐酸多柔比星(浙江海正药业，30 mg/m2)。治疗过程中需注意患者有无不良反应，必要时采取水化或止吐措施。每3周1个疗程。根据患者实际情况调整辅助化疗方案周期，通常为4～6个疗程。治疗后对207例患者均持续随访1年。

1.2.3 围手术期护理措施 ① 术前：护理人员耐心与患者交流，聆听其心理诉求，疏导其心理负性情绪，向患者讲解手术方式、疗效、极易出现的术后并发症和相关注意事项，以及术后辅助化疗的必要性和目的等，使患者对手术有充分的了解。② 术中：手术室护理员需加强与主治医师的配合，如调整正确体位、术中补液配合，以及患者术中保暖等。③ 术后：监测患者生命体征，待患者安全度过麻醉复苏期，返回病房。护理人员辅助患者取半坐卧位，注意保持引流管畅通。部分患者因术后乳房外观和功能改变，极易出现沮丧或烦躁等不良情绪，影响后续辅助化疗的依从性，因此需耐心与其沟通。护理人员播放舒缓音乐，对患者进行心理疏导，改善其心理状态，提高临床配合度。护理人员为患者制订康复训练方案，循序渐进，确保患者在耐受范围内。术后24 h，患者可活动腕部，进行握拳、伸指和屈腕等活动。术后 3～5 d，患者用手触摸对侧肩部和同侧耳部。引流管拔出后，患者可在护理人员指导下适当进行肩关节活动。辅助化疗期间，护理人员评估患者心理状态和影响生存质量的相关因素，给予其专业指导。此外，护理人员在患者术后制订营养计划，预防患者发生感染、皮瓣坏死和皮下积液等并发症。

1.3 观察指标

1.3.1 生存质量评价 采用乳腺癌患者生命质量测定量表(FACT-B)中文版(V4.0)[6]评估乳腺癌患者治疗前后的生存质量。该量表是1993年由美国结局研究与教育中心制定，主要用于测评乳腺癌患者术前和术后的生存质量。中文版FACT-B量表共包含5个部分，共计36个条目。其中，躯体状况为7个条目，社会/家庭状况为7个条目，心理状况为6个条目，功能状况为7个条目，乳腺癌疾病相关性附加问题(性功能和身体形象)为9个条目。量表评分方式采用Likert 5级评分法，即从不(0分)、稍微(1分)、有些(2分)、相当(3分)和非常(4分)。患者生存质量评分等于5个部分的评分相加之和，分数越高表示生存质量越好。

1.3.2 术后并发症情况 统计乳腺癌患者术后发生上肢肿胀、皮下积液、皮瓣坏死和术后感染的并发症例数。并发症发生率=并发症例数/总例数×100%。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 患者治疗前后FACT-B评分比较

治疗后，患者的躯体状况、社会/家庭状况、心理状况、功能状况和附加问题评分均高于治疗前，差异均有统计学意义(P值均<0.05)；患者的生存质量总分为(110.62±26.31)分，高于治疗前的(60.25±11.43)分，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 患者治疗前后FACT-B评分比较分)

2.2 患者术后并发症发生率分析

治疗后，共24例出现并发症，发生率为11.59%；其中，8例上肢肿胀(3.86%)、5例皮下积液(2.41%)、5例皮瓣坏死(2.41%)、6例术后感染(2.90%)。

3 讨论

3.1 乳腺癌患者改良根治术后辅助化疗期间生存质量分析

当前乳腺癌主要治疗方案为综合方案，即手术治疗加术后辅助化疗，以此提升手术效果，延长女性生存期限[7]。传统意义上的根治术创面大，极易出现血供不通，而导致皮瓣坏死，这不仅不利于患者预后，也会破坏患者皮肤的完整性，从而加重患者的心理负担。随着医学界对乳腺癌的研究逐渐深入，患者对术后生存质量的要求越来越高，传统的乳房全切式治疗方式已逐渐退出舞台，改善预后和保留乳房的完整已成为重要的治疗方式。刘丽娟等[8]研究显示，采用根治术联合自体植皮术的治疗方式，患者术后乳房美观程度高，皮瓣坏死情况少，患者负性情绪降低。本研究结果显示，患者在治疗后的躯体状况、社会/家庭状况、心理状况、功能状况和附加问题评分均高于治疗前，差异均有统计学意义(P值均<0.05)；患者的生存质量总分为(110.62±26.31)分，高于治疗前的(60.25±11.43)分，差异有统计学意义(P<0.05)。原因在于改良根治术联合术后辅助化疗基于传统标准根治术，在极大限度上保留胸大肌和胸小肌，操作准确、术野清晰，可缩小病灶切除范围，同时确保胸大小肌间的淋巴结被彻底清除，降低术后并发症发生率。改良根治术在极大限度上保留患者的乳头乳晕、胸大肌和胸小肌，避免其形象受损，从而提升患者术后的心理状况评分，加之术后辅助巩固，生存质量评分也显著提升[9]。

3.2 乳腺癌患者改良根治术后辅助化疗期间术后并发症分析

根治术后皮瓣坏死和皮下积液是常见的并发症，本研究中，围手术期也采取了护理措施，配合改良根治术和术后辅助化疗，将术后并发症发生率降到最低。本研究结果显示，共24例患者出现并发症，发生率为11.59%，其中8例上肢肿胀(3.86%)、5例皮下积液(2.41%)、5例皮瓣坏死(2.41%)、6例术后感染(2.90%)，这与李宁等[10]和张平[11]的研究结果较为接近。原因为改良根治术仅切除乳腺和腋窝淋巴结等，极大限度保留胸大小肌，缩小手术范围，减少手术损伤，加之术后辅助化疗，可巩固手术效果，从而减少术后皮瓣坏死和皮下积液等并发症发生的风险，减轻患者痛苦，加快切口愈合。且手术充分保留患者胸廓外形，降低患侧上肢水肿发生的风险，围手术期的护理缓解了患者的负性情绪，也对并发症起到了良好的预防作用。

综上所述，乳腺癌患者在改良根治术后接受辅助化疗方案，生存质量显著提升，术后辅助化疗可巩固手术效果，降低术后并发症发生风险，减轻患者痛苦。在乳腺癌患者围手术期和化疗期为其制订护理方案，并进行针对性护理，可有效降低对生存质量的影响。