舒适化浅镇静策略对重症监护病房中行机械通气患者的谵妄预防效果

丘淑明， 杨细妹， 赖彩平， 曾淑红

(东莞市长安医院 神经外科监护室，广东 东莞，523846)

重症监护病房(ICU)的住院患者在行机械通气治疗时需进行镇痛和镇静处理，可有效提高患者的舒适度，同时确保机械通气治疗的疗效和安全性[1]。镇痛和镇静措施不佳可造成ICU住院患者在进行机械通气时发生人机对抗、胃肠功能紊乱、躁动不适和深静脉血栓等，不但会增加患者的治疗费用，而且会延误其救治[2]。舒适化浅镇静策略(eCASH)是一种新型的护理策略，其可在最低程度的镇静下确保患者具有较高的舒适度。eCASH需要由医护人员和患者双方共同实施，可在改善患者睡眠质量的同时引领其尽早地进行康复锻炼[3]。本研究将eCASH理念运用于机械通气患者康复护理中，取得较佳效果。现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

本研究经医院伦理委员会审批通过，选取2018年3月至2020年6月于东莞市长安医院ICU行机械通气治疗的82例患者为研究对象，随机分为对照组和观察组，各41例。纳入标准：① 符合机械通气的相关治疗指征[4]；② 机械通气治疗时间>10 h；③ 患者及其家属对本研究知情同意。排除标准：① 合并神经肌肉疾病；② 合并严重颅脑损伤或存在不可逆的沟通障碍。两组间一般资料的差异均无统计学意义(P值均>0.05)，见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2 方法

1.2.1 常规康复护理方案 对照组患者实施常规康复护理方案，包括每隔3 h对患者的疼痛和镇静状况进行评估，并遵医嘱给药；定时指导家属对患者进行翻身、叩背和活动四肢等。

1.2.2 基于eCASH的康复护理方案 观察组患者实施基于eCASH的康复护理方案，具体实施如下。

1.2.2.1 组建eCASH护理小组 由1名护士长和4名护理人员组成eCASH护理小组，护士长履行组长责任，并组织小组成员通过阅读书籍和查询文献等方法获取相关资料，学习eCASH与护理实践相联系的方法。

1.2.2.2 早期镇痛 于患者进入ICU初期对其精神状态和疼痛程度进行评估，依据所得结果制订对应的早期镇痛措施，且需经组长审改后实施，实施过程中接受相应监督。具体操作为：依据医嘱采用瑞芬太尼静脉注射镇痛，药物剂量为0.1～0.3 μg/(kg·h)。每隔1 h评估患者的疼痛程度，直至患者显示无痛时结束用药。

1.2.2.3 舒适化浅镇静 患者无明显疼痛时应用适量镇静药物，经微量注射泵对患者静脉注射右美托咪定，药物剂量为0.2～1.5 μg/(kg·h)。同样每隔1 h评估患者的镇静状况，依据所得结果改变药物使用量，直至镇静评估结果保持在浅镇静和舒适状态下停止给药。

1.2.2.4 强化人文关怀 在患者进入ICU后，安排小组成员与患者家属进行沟通，收集患者的一般资料和病情特点等。同时针对患者的性格特点、生活习惯和爱好等进行深入了解，并于交接班时向值班护士传达患者的近期状态，以保证护理措施的个性化。于护理人员工作处增设时钟，在进行交接班前将时间变化情况告知患者，协助其建立时间观念。将非语言沟通纳入护理交流方法中，即通过视频或图片资料引导患者掌握手势、眨眼和表情等非语言沟通方法，鼓励其按照约定的沟通方法表达自我意愿。

1.2.2.5 舒适度强化 增加护理频次，尤其在早、晚时间段，为患者翻身的同时以安抚、擦拭和按摩等方式提高其局部舒适感，减轻其肌肉紧张。加固呼吸机各段管路，在为患者更换胶带时需注意动作轻缓，减轻皮肤痛感。此外，还需对患者呼吸机管路进行检查，以确保气管插管与支撑呼吸机管道连接的部分充分固定。

1.2.2.6 早期康复锻炼 首先可进行部分轻度床上活动，即适当进行翻身和叩背，以及确保四肢关节处于轻度活动中。对小腿腓肠肌部位进行按摩，实施轻度的躯体屈伸等。待患者身体状态稳定时将床头适当抬高，使患者保持10 min的半坐卧位。

1.3 观察指标

① 记录护理后两组3 d内谵妄和ICU获得性肌病(ICU-AW)的发生率。② 记录两组机械通气时间和住院时间。③ 分别于护理前和护理3 d后采用谵妄评定量表-98修订版(DRS-R-98)[5]评估两组患者的意识状态，该量表涵盖了言语、行为运动、思维过程和认知等领域，共 16个条目，每个条目0～3分不等，得分越高表示谵妄严重程度越高。④ 分别于护理前和护理 3 d 后采用Loewenstein认知功能评定量表(LOTCA)[6]评估两组患者的认知能力，该量表主要涉及视知觉、定向和视运动组织等评估领域，共26个条目，各条目评分范围不等，总分为26-119分，得分越高表示患者的认知功能状况越佳。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组谵妄和ICU-AW发生情况比较

观察组的3 d内谵妄发生率为2.44%，显著低于对照组的19.51%(χ2=4.493，P=0.034)；ICU-AW发生率为2.44%，显著低于对照组的21.95%(χ2=7.288，P=0.006)。

2.2 两组机械通气时间和住院时间比较

观察组的机械通气时间和住院时间均显著短于对照组(P值均<0.05)，见表2。

表2 两组机械通气时间和住院时间比较

2.3 两组意识状态比较

护理前，两组间DRS-R-98各项评分的差异均无统计学意义(P值均>0.05)。护理3 d后，两组的DRS-R-98各项评分均较同组护理前显著下降(P值均<0.05)，且观察组的DRS-R-98各项评分均显著低于对照组(P值均<0.05)。见表3。

表3 两组DRS-R-98评分比较分)

2.4 两组认知功能比较

护理前，两组间LOTCA各项评分的差异均无统计学意义(P值均>0.05)。护理3 d后，两组的LOTCA各项评分均较同组护理前显著升高(P值均<0.05)，且观察组的LOTCA各项评分均显著高于对照组(P值均<0.05)。见表4。

表4 两组LOTCA评分比较分)

3 讨论

ICU住院患者在机械通气和各种插管的影响下，容易产生负性情绪，甚至可能引发躁动或谵妄等症状，造成一系列的不良后果。在治疗过程中，为降低ICU住院患者接受机械通气的影响和促进其恢复，适当的镇静和镇痛措施已成为重要的手段。近年来，随着医疗护理理念的迅速发展，以舒适化追求为特色的eCASH理念已逐渐被应用于ICU住院患者的护理中，eCASH与临床护理相结合的重点在于以有效镇痛为前提，同时辅以合理的镇静措施，使患者维持在舒适和平静的状态下，进而减少患者的自身反应对治疗效果的影响[7]。

行机械通气的患者发生谵妄的可能性极大，而eCASH护理在改善其异常情绪状态和镇静效果方面具有良好的效果[8]。有研究[9]结果显示，采用eCASH对行机械通气的ICU住院患者的早期活动进行干预后，可显著降低患者谵妄和ICU-AW的发生率。本研究结果也显示，观察组的3 d内谵妄和ICU-AW发生率均显著低于对照组(P值均<0.05)，机械通气时间和住院时间均显著短于对照组(P值均<0.05)，提示对行机械通气的ICU住院患者实施基于eCASH的康复护理方案有利于预防其发生谵妄，可显著加快其康复进程。分析原因在于，该方案首先通过舒适化浅镇静和舒适度强化等措施有效减轻了患者的体感不适，使其保持良好的意识状态，从而有效预防了谵妄发生；其次，早期康复锻炼可使患者周身肌肉组织持续压迫的情况得到缓解；最后，康复训练的强度进展和患者自身配合度的提高也均有利于其保持稳定的思维状态，使其在预防谵妄的同时，明显加快康复进程[10]。本研究结果还显示，护理3 d后，观察组的DRS-R-98各项评分均显著低于对照组(P值均<0.05)；LOTCA各项评分均显著高于对照组(P值均<0.05)，提示对行机械通气的住院ICU患者实施基于eCASH的康复护理方案有助于改善其意识状态和认知功能。其原因在于，该方案采用的eCASH有效减少了患者所受的疼痛刺激，并通过人文关怀和舒适度护理进一步改善了患者的心理状态，使其整体意识状态表现趋于良好。

综上所述，对机械通气患者实施以eCASH为指导的康复护理方案可有效预防谵妄发生，并进一步改善患者的意识状态，有利于其预后康复。