持续质量改进模式对接受维持性血液透析患者并发低血压的预防效果

杨 芳， 刘丽琴

(孝感市第一人民医院 肾内科，湖北 孝感，432099)

低血压是接受维持性血液透析(MHD)患者的常见并发症，发生率高达20%～40%，其发生和发展与血容量降低时机体血管收缩滞后和超滤速度过快等因素有关。接受MHD的患者发作低血压时常引发不适感，严重时可能影响MHD进程，甚至导致MHD提前结束[1]。因此，采取科学和有效的护理措施以预防接受MHD患者低血压的发生，对于保障MHD顺利进行和提高MHD安全性至关重要。持续质量改进模式强调通过发现问题、组织、澄清、理解、选择、计划、实施、检查和处理共9个环节，发现和解决问题并予以持续修正[2]。李伟霞等[3]将该模式应用于糖尿病肾病患者发生低血压的护理中，取得了满意的效果。本研究将持续质量改进模式应用于接受MHD的患者并发低血压的护理中，探讨其应用效果和临床价值。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取孝感市第一人民医院2019年1月至2020年1月收治的110例接受MHD患者。纳入标准：① MHD时间≥3个月，MHD频率为4小时/次，3次/周；② 接受MHD期间低血压发生次数占总MHD次数的>50%；③ 知情同意且自愿参与。排除标准：① 合并意识障碍或精神障碍；②合并心、肝、肾等脏器严重病变；③ 随访时间<3个月。将患者随机分为观察组和对照组，各55例。两组间年龄、性别、MHD时间和基础疾病的差异均无统计学意义(P值均>0.05)，见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2 护理方法

1.2.1 常规护理 对照组患者给予低血压预防的常规护理，包括完善透析用药指导、强化健康教育和加强血管通路管理等，及时记录并处理MHD期间发生的问题。

1.2.2 持续质量改进护理 观察组患者在常规护理的基础上给予基于持续质量改进模式的护理管理。

1.2.2.1 发现问题 将MHD患者并发低血压设为关键问题。

1.2.2.2 组织 成立持续质量改进护理小组，由护士长担任组长，主治医师担任咨询专家，挑选3名经验丰富和责任心强的护士纳入小组。

1.2.2.3 澄清 护士长与主治医师共同商讨制订持续质量改进策略，由护士长负责护理模式的培训和考核，护士负责护理策略的实施和开展。

1.2.2.4 理解 基于循证证据和临床经验开展小组讨论，就接受MHD患者低血压发生的原因进行分析，常见原因包括脱水量过大、接受MHD前后使用降压药、MHD期间用餐不当、合并糖尿病、患者对MHD认知水平较低、低蛋白血症和贫血等。

1.2.2.5 选择 通过查阅文献、组内讨论和专家咨询等方式，整理归纳预防接受MHD患者低血压的护理措施，并根据院内实际情况选择合适的措施。

1.2.2.6 计划 ① 病因预防：根据患者个体情况，调整钠曲线或超滤曲线，确保MHD方案科学合理，并根据患者体重控制水钠摄入，避免超滤。合并高血压者，嘱其接受MHD期间严格遵医嘱用药，尤其强调降压药服用时间；合并心血管功能异常或低血压频发者，可采取联合应用血液透析、血液灌流和血液透析滤过等技术，以在保证透析充分性的前提下稳定心血管系统。积极纠正患者营养不良或贫血状态；指导患者行MHD前适当增加进食量，MHD期间严禁进食。② 健康教育：加强MHD并发症预防、MHD期间进食方法和MHD后水电解质控制的健康教育，使患者了解MHD的重要性和预防MHD期间低血压发生的必要性，并提高其自我管理意识和积极性。

1.2.2.7 实施 根据制订的MHD并发低血压预防措施，由护士负责落实，并记录实施情况和实施期间发生的问题。

1.2.2.8 检查 每周检查护理策略的执行情况，并召开组内讨论会，回顾实施期间发生的问题。

1.2.2.9 处理 针对发生的问题予以处理，并将改进后的策略归入预防措施，而后继续开展计划-实施-检查-处理循环。

两组患者护理管理均持续3个月。

1.3 观察指标

1.3.1 低血压发生率 比较两组护理前和护理3个月的低血压发生率。低血压诊断标准[4]：MHD期间收缩压下降≥20 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)或平均动脉压下降≥10 mmHg，并伴有头痛、恶心、呕吐和全身乏力等低血压相关症状。

1.3.2 MHD充分性 比较两组护理前和护理3个月的MHD充分性。采用尿素清除指数(Kt/V)评价MHD充分性，Kt/V>1.2表明MHD充分[5]。

1.3.3 心理状态 比较两组护理前和护理3个月的心理状态。采用焦虑自评量表(SAS)和抑郁自评量表(SDS)评估患者的心理状态变化，SAS和SDS评分越高，则焦虑和抑郁情绪越严重[6-7]。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 低血压发生率

护理前，两组间低血压发生率的差异无统计学意义(P>0.05)。护理3个月后，两组的低血压发生率均显著低于同组护理前(P值均<0.05)，且观察组的低血压发生率显著低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组低血压发生率比较 [n(%)]

2.2 透析充分性

护理前，两组间Kt/V的差异无统计学意义(P>0.05)。护理3个月后，两组的Kt/V均显著高于同组护理前(P值均<0.05)，且观察组的Kt/V显著高于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组Kt/V变化比较

2.3 心理状态

护理前，两组间SAS和SDS评分的差异均无统计学意义(P值均>0.05)。护理3个月后，两组的SAS和SDS评分均显著低于同组护理前(P值均<0.05)，且观察组的SAS和SDS评分均显著低于对照组(P值均<0.05)。见表4。

表4 两组SAS和SDS评分比较分)

3 讨论

MHD主要以体外滤过的方式进行，由于其过滤机体水分，常引发血流动力学改变，并导致低血压。而低血压的发生不仅使患者痛苦加剧，也使其接受MHD的治疗进程受到影响，并导致其医疗经济负担加重[8-9]。同时，长期反复发作的低血压可能引发心脑血管并发症或动静脉内瘘闭塞等严重后果。此外，邹杨等[10]的研究结果显示，患者接受MHD期间反复发作的低血压可能对其心功能带来不良影响。因此，采取持续优化护理策略以预防接受MHD期间的低血压发生，对于保证患者预后具有重要意义。

持续质量改进模式强调将科学化和标准化的管理体系应用于护理管理中，并基于循证证据设定更为有效的护理策略[11]。本研究将持续质量改进模式应用于接受MHD患者的护理管理中，结果显示，护理3个月后，观察组的低血压发生率显著低于对照组(P<0.05)，说明持续质量改进模式能够显著降低接受MHD患者的低血压发生风险。在MHD期间合理调整降压药物的用法和用量是预防低血压发生的重要手段，本研究持续质量改进中即采取这一策略，从而能有效预防高血压患者在接受MHD期间发生低血压。同时，在MHD期间禁食对于降低低血压风险具有积极意义[12]，而本研究在这一结果的基础上，鼓励患者接受MHD前后增加进食量，一方面能够降低低血压发生率，另一方面也能够减轻患者在接受MHD期间的不适感，从而保证MHD顺利进行。本研究还采取了调整钠曲线或超滤曲线的策略，能有效避免高钠所致口渴，从而控制液体摄入，且超滤曲线的个体化调整有助于稳定心率和维持血容量，进而避免低血压的发生。这一策略要求护士同时密切监测患者的生命体征变化，当其收缩压和舒张压下降时，即便未达到低血压诊断标准，也需及时开展减缓血流量和暂停脱水等措施，从而预防低血压发生[13]。此外，由于降压药未进行个体化调整或患者合并心血管功能异常等因素影响，也可能触发心血管的血流动力学异常，进而引发MHD期间血容量下降，造成血浆再灌注、心脏灌注和交感神经活动变化。故根据患者个体情况制订对应的用药和MHD方案，也是有效预防低血压等并发症发生的重要手段。

需要注意的是，由于患者每次接受MHD的时间约4 h，长时间禁食可能导致患者依从性下降，且禁食策略也不利于患者在接受MHD期间的体重增长。因此，在今后的临床实践中，应进一步探索在接受MHD期间饮食方案的优化思路，从而在保证患者依从性的前提下有效预防低血压及其导致的不良后果。

综上所述，将持续质量改进模式应用于接受MHD患者的护理中，能够有效降低低血压发生率，提高MHD充分性，并改善患者心理状态，值得临床推广应用。