8例经导管二尖瓣置换术患者围手术期护理的经验总结

翟晓峰， 沈燕萍

(复旦大学附属中山医院 心外科，上海市，200032)

经导管二尖瓣置换术(TMVR)是指将人工瓣膜在体外压缩，装载至输送系统，然后沿着血管路径或经心尖途径送达二尖瓣瓣环处以替代病变瓣膜的一种介入手术[1]。复旦大学附属中山医院于2019年5月首次采用具有完全自主知识产权的国产介入二尖瓣系统—Mi-thos介入人工二尖瓣系统，实施了亚洲首例TMVR。此后，又陆续开展此手术，其疗效皆满意。TMVR很有可能在不久的将来成为存在外科手术禁忌或高危二尖瓣反流患者的有效治疗手段。而患者在接受TMVR后，容易发生心律失常或心内膜炎等并发症，同时往往还需要辅助机械通气，这些问题均会导致患者出现不良情绪，不利于其疾病恢复[2-3]。为了更好地促进此技术的发展，精准地进行围手术期护理，提升医院服务质量，本研究对于2019年5月至2020年10月期间收治的8例二尖瓣病变患者实施了TMVR，并对其围手术期的护理进行了总结。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究经过医院伦理委员会审批，收集了2019年5月至2020年10月期间于复旦大学附属中山医院行TMVR的8例二尖瓣病变患者的临床资料。纳入标准：① 经冠状动脉造影和心电图等检查，并结合临床症状，均诊断为二尖瓣病变；② 无手术禁忌证。排除标准：① 既往有心脏手术史；② 合并严重的肝脏或肾脏病变；③ 合并精神系统疾病。其中男2例，女6例；年龄68～79岁，平均年龄为(71.75±3.25)岁；美国纽约心脏病协会(NYHA)心功能分级Ⅱ级1例，Ⅲ级5例，Ⅳ级2例；人工瓣膜型号：23 mm J-value 2例，24 mm J-value 1例，25 mm J-value 4例，27 mm J-value 1例。

1.2 方法

所有患者均接受有针对性的围手术期护理。责任护士指导患者遵医嘱服药，嘱其不可自行调整药物剂量或停止用药；定时检查患者的手术切口，密切观察其生命体征；指导患者合理饮食。

(1)术前护理：① 给予患者心理护理，由于患者对疾病和治疗方式等知识匮乏，难免对手术产生恐惧心理。针对患者的恐惧心理，责任护士需及时地向其介绍疾病相关知识、手术过程、围手术期注意事项和手术成功案例等。一方面增强患者对相关知识的了解，另一方面增强患者对治疗的信心，提高其依从性。② 根据患者不同的心功能分级和临床症状，嘱咐其合理卧床休息，避免因劳累而加重心脏负担。③ 护理人员协助患者做好术前的常规检查，如血常规、尿常规、凝血功能和肝肾功能等。④ 协助患者做好术前的准备工作，指导其进行术前的肺功能锻炼，监督其禁烟和禁酒，加强呼吸锻炼，指导其掌握深呼吸、咳嗽和咳痰等方法。由于需要在患者的心尖部和腹股沟置管，因此应对该位置进行充分的备皮。使用2%氯己定擦洗患者全身后，让患者换上清洁的衣裤，嘱咐其摘下假牙、手表和饰品等，然后按照医嘱为患者建立静脉通路。

(2)术中护理：① 患者进入手术室后，给予其心理疏导，缓解其紧张情绪，维持其心态稳定。② 保持手术室温度适宜，麻醉前保护好患者的隐私处并给予其保温措施。③ 患者麻醉后协助医师摆好其体位，密切监测患者的生命体征。④ 手术结束后，确认患者的生命体征平稳。

(3)术后护理：① 严格监测患者的生命体征，若发生突发情况则立即向医师汇报，同时采取必要的处理措施。② 患者在TMVR术后易发生血容量不足，临床表现为血压降低，需根据其临床表现，给予扩容治疗。护士通过定时观察患者的血压和尿量，判断其行扩容治疗后是否出现血容量不足或容量超负荷。③ 经心尖入路的TMVR患者术后易发生出血，而老年患者在术后还容易出现凝血功能紊乱，因此应密切监测患者的凝血功能。④ 给予患者镇痛护理。按照医嘱给予患者个性化的镇痛处理，避免因伤口疼痛而发生并发症，进而促进其术后恢复。⑤ 指导患者进行适量的床上和床下活动，评估患者下肢的皮色和皮温，询问其下肢是否有麻木肿痛感，并预防动脉和静脉发生血栓。⑥ 其他术后并发症的预防和处理。a. 急性肾损伤：老年心外科患者术后容易发生急性肾损伤，主要表现为血肌酐升高和尿量减少。当患者的尿肌酐超过术前的1.5倍且术后每小时的尿量低于0.5 mL/kg时，则提示患者发生急性肾损伤。因此应密切监测患者每日的出入水量，同时监测其电解质情况，以防发生水电解质紊乱。b. 植入物血栓：由于置入的瓣膜位于血流运动的盲端，容易发生血栓，应给予至少3个月的抗凝治疗，并定期复查患者的凝血功能，告知其按医嘱服药对凝血功能的重要影响。如果发生牙龈出血或大便发黑等状况，应及时就诊。c. 感染：患者各种管道的留置和机械通气等均是导致术后感染的危险因素，因此术后应监测患者的体温和白细胞水平等指标，并根据其机体状况，尽早地拔出动静脉留置管和导尿管等。同时使用2%氯己定给患者擦浴，减少其皮肤表面的定植菌定植，进而降低感染的发生率。一旦发生感染，需及时告知医师，并取血培养，明确患者的感染情况。d. 心律失常：患者术后容易发生室性早搏或心房颤动等各种心律失常，因此应密切监测其心律变化，警惕因钾离子失衡导致的心律失常；心房颤动还会导致患者发生血栓的风险升高，一旦发现患者出现心房颤动，应及时处理。

1.3 观察指标

1.3.1 手术相关指标 统计所有患者于重症监护室(ICU)的停留时间、术后住院时间和机械通气时间。

1.3.2 术后并发症发生情况 记录患者术后并发症的发生情况，包括瓣膜运动障碍、出血或腱索断裂等。

1.3.3 患者满意度 采用自制的调查问卷评估患者对护理的满意度，总得分为100分，85分以上为满意，70～84分为一般，70分以下为不满意。满意度=(满意+一般)例数/总例数×100%。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 患者在ICU停留时间、术后住院时间和机械通气时间

8例患者在ICU的停留时间为(1.63±0.24)d，术后住院时间为(8.25±1.82)d，机械通气时间为(11.28±2.73)h。

2.2 患者的术后并发症发生情况

8例患者中，有1例患者发生出血，其术后并发症的发生率为12.50%(1/8)。

2.3 患者对护理的满意率

8例患者中，6例患者对护理满意，1例患者为一般，1例患者为不满意，护理满意率为87.50%(7/8)。

3 讨论

心脏瓣膜疾病主要是由于各种原因导致的心脏瓣膜狭窄和/或反流的心脏疾病[4]。二尖瓣病变是临床上常见的心脏疾病，具有较高的发病率和病死率。TMVR是心血管外科的介入手术之一，多应用于年龄高，且伴发基础疾病比例高、心功能差和手术风险评分高的心脏瓣膜疾病患者[5]。由于该手术主要是通过使用人工瓣膜替换病变的瓣膜组织，故患者在术后易发生左心室流出道梗阻、急性肾损伤、心律失常、植入物血栓或感染等[6-7]。有研究[8-9]显示，3%左右的患者在TMVR术后会发生植入物血栓，且其一旦发生血栓，需行开胸手术取出植入物，严重影响了患者预后。因此，给予患者合理的护理措施具有重要的临床意义。

由于接受TMVR的患者机体状况较差，并且往往合并其他疾病，术后并发症较多，而传统的护理模式难以满足临床的需要[10]。因此，患者在二尖瓣置换术的围手术期接受不同的护理模式，对其病情恢复和预后有着极大的影响。本研究给予患者针对性的围手术期护理，包括术前的心理护理、术前准备，术中的室温、患者生命体征监测，以及对术后并发症的预见性护理，结果显示，患者的机械通气时间、ICU停留时间和术后住院时间均较短。这一结果说明，术前给予患者心理护理和相关知识的介绍能够缓解其不良情绪，防止患者因情绪波动而造成心率和血压的波动，使得手术能够更加顺利地进行，对患者依从性也有很好的改善作用[11]。术中给予患者保温措施，有助于维持其生命体征稳定。术后给予预见性护理如抗凝护理，有助于医师及时了解患者的凝血功能，降低了其发生植入物血栓的可能性[12]。基本上所有手术后的患者中都会发生疼痛，其对患者的心理产生严重的不良影响，进而影响其预后，而在术后给予患者镇痛护理能够较好地缓解其不良情绪，进而改善其预后[13]。本研究中，有 1例患者术后发生出血，术后并发症的发生率为12.50%(1/8)。这一结果可能与病例较少有关。本研究结果还显示，患者对护理的满意度高达87.50%(7/8)，这一结果也在一定程度上说明，行TMVR的患者接受针对性的围手术期护理，临床效果较好，进而提高了患者的满意度[14-15]。由于在国内乃至亚洲范围内开展的此类手术均较少，且围手术期的护理经验不足，需要护士在传统心外科护理的基础上，给予患者针对性的围手术期护理，因此对护士的综合能力要求较高。在以后的专科护理工作中，对于不同的新型手术，护士应根据患者的不同状况和手术特点，充分地评估其在术后可能会出现的并发症，采用预见性护理，改善患者的预后。

综上所述，对行TMVR的患者进行针对性的围手术期护理，其ICU停留时间和术后住院时间均较短，术后并发症的发生率低，患者对护理的满意度较高。