1例胆道闭锁婴儿肝移植术后失禁性皮炎的护理

戚丽婷， 孟晓红， 高磊青

(上海交通大学医学院附属仁济医院 1. 肝脏外科； 2. 泌尿外科，上海，200127)

失禁性皮炎(IAD)的发生是由于皮肤暴露于尿液或粪便中引起的皮肤损伤和炎症，好发于会阴部、臀部和腹股沟等部位，表现为红斑、红疹、浸渍和皮肤剥脱等，伴有烧灼、疼痛、瘙痒或刺痛感，伴或不伴感染[1]。上海交通大学医学院附属仁济医院于2020年10月收治1例胆道闭锁患儿，其臀部皮肤在接受肝移植的术后1个月出现IAD，针对腹泻病因予以对症治疗、营养支持、保暖措施和规避摩擦力风险等，并根据《2015年IAD实践指南》[2]的清洗、保护和修护的指导意见采取相应措施，最终取得满意效果。现报告如下。

1 病例资料

患儿男，6月龄，身高55 cm，体重3.80 kg，因先天性胆道闭锁于2020年9月在全身麻醉下行儿童亲体肝移植术，手术顺利完成，术后患儿口服激素和免疫抑制剂治疗，恢复良好。

在患儿行儿童亲体肝移植术术后1个月，家属诉其自2020年10月4日起连续2 d每日解水样便4次，10月5日起解黑便1次，为进一步治疗于10月5日收入院。入院后1 d，患儿解黑便2次，实验室检查显示血红蛋白(Hb)56 g/L，血清白蛋白(ALB)28 g/L。遂予以禁食，静脉注射艾司奥美拉唑钠(阿斯利康制药，40 mg)抑酸治疗，每次10 mg，每天2次；静脉注射头孢哌酮钠舒巴坦钠(辉瑞制药有限公司，1.5 g)抗感染治疗，每次375 mg，每天3次；静脉滴注悬浮红细胞 1 U 纠正贫血。入院后3 d，患儿突发呼吸困难，血气分析结果提示呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒，转入重症监护室(ICU)行机械通气。

患儿未禁食前，每隔4 h进全量配方奶50～60 mL，未进辅食，摄入的热量低于正常6月龄患儿每日所需的热量，入院前曾多次解水样便，致臀部皮肤出现IAD症状。患儿体温维持在36.0～36.5 ℃。

2 治疗和护理方法

2.1 减少排便次数

该患儿曾数次解水样便。有研究[3]表明，粪便中含有蛋白酶和脂肪酶，其对皮肤具有刺激性，增加了皮肤损伤的风险，而水样便的蛋白酶含量明显高于软便和稀便。因此，排查腹泻原因并予以对症治疗和最终控制腹泻是改善IAD进展的首要条件。行肝移植术的患儿在术后出现腹泻的常见原因与长期使用抗生素和免疫抑制剂引起的肠道菌群失调有关。此外，肝移植术后的淋巴增生性疾病、移植物抗宿主病和流出道梗阻等并发症也会导致出现腹泻症状。由于该患儿的计算机体层成像(CT)平扫、肝穿刺活组织检查报告、多普勒超声检查、EB病毒DNA定量检测、其他实验室检查和临床体征均显示正常，所以排除了因肝移植术后并发症引起的腹泻。行肝移植术的患儿在术后使用抗生素虽可达到抗感染的治疗目的，但长期用药会导致肠道菌群紊乱，增加难辨梭菌和金黄色葡萄球菌等条件致病菌的数量，损伤肠道黏膜屏障，影响消化吸收功能，进而引发各种炎症相关性腹泻[4]。该患儿的粪便常规检查和艰难梭菌培养均无异常，排除因抗生素使用过量而导致抗生素相关性腹泻的发生。根据胆道闭锁诊断和治疗指南(2018版)[5]，推荐他克莫司或环孢素A为治疗移植术后排斥反应的主要免疫抑制用药。他克莫司是一种大环内酯类抗生素，其不良反应主要表现为恶心、呕吐和腹泻等。糖皮质激素是最常用的治疗肝移植术后排斥反应的免疫抑制剂之一，但其具有增加感染的风险，可致伤口愈合延迟。因此，通过暂停服用他克莫司和糖皮质激素，以减少腹泻次数，减轻粪便对臀部皮肤的频繁刺激，可使IAD好转。但停药期间需密切关注患儿体内的药物浓度和肝脏功能的变化趋势，警惕停药期间患儿发生排斥反应。由于患儿腹泻并伴有水电解质紊乱和低蛋白血症等症状，且与肠道菌群失调临床表现相符，考虑是肠道菌群失调导致的腹泻。遂予以口服蒙脱石散(浙江海力生制药，3 g)每次1 g，每天2次，防止胃酸、胃蛋白酶和胆盐等对消化道胃黏膜的刺激，修复受损的肠道黏膜，减少腹泻次数。

2.2 加强营养支持，满足机体需要

根据Kaup指数计算公式：体重(kg)/[身高(cm)]2×104，得到患儿的Kaup指数介于10～13，提示为营养不良。患儿入院前进食全量配方奶粉，未进辅食。根据美国儿科学会推荐[6]：0～6月龄能量摄入为451 kJ/(kg·d)，提示患儿每天摄入的能量低于正常6月龄儿童每天所需的能量。此外，患儿又因解黑便而禁食，对其连日监测血液检查显示Hb和ALB均低于正常值，而持续低白蛋白血症又是判断营养不良的可靠指标之一。一旦出现营养不良、皮下脂肪变薄或皮肤弹性变差，皮肤对外界各种刺激的防御能力将会减弱，局部皮肤的感染风险增加，则IAD愈合速度减缓。另外，ALB是IAD的保护因素，ALB水平越高，IAD发生风险越低。因此，给予患儿静脉滴注红细胞和人血白蛋白以纠正贫血和低蛋白血症，静脉滴注葡萄糖溶液、中长链脂肪乳剂和微量元素等以加强肠外营养支持，改善营养不良。经治疗后，患儿的全身营养状况有所改善，ALB值趋于正常，体重和皮肤弹性增加。

2.3 予以肢体保暖，改善低体温

因患儿皮下脂肪薄，易散热，体温会随环境温度变化而有所波动。世界卫生组织(WHO)提出，新生儿体温在36.0～36.4 ℃为轻度低体温[7]。体温过低会影响机体的血液循环和供氧，导致免疫功能下降，易合并感染。同时，低体温会引起血管收缩，降低皮下氧张力，导致组织缺氧，中性粒细胞功能受到间接抑制，增加蛋白的消耗，抑制伤口愈合[8]。因此，在护理IAD过程中应尽量敞开创面，保持局部皮肤通风干燥，保证患儿臀部IAD皮肤区域能够维持适宜的温度和湿度。同时，患儿的肩背、腹部和四肢覆盖衣裤和棉被进行保暖，使患儿的核心体温维持在正常范围内，以此改善皮下组织缺氧状况，增强抵抗力，促进创面尽快愈合。

2.4 减少摩擦，减轻局部刺激

通常使用毛巾、湿纸巾和餐巾纸清洁尿液和粪便的污渍，其对局部皮肤的频繁摩擦产生的人为刺激也会加重IAD。患儿因行器械相关性治疗(有创机械通气)，活动能力受限，易因配合治疗体位带来的不适而产生躁动反应。Susan等[9]的研究显示，活动能力受限可能增加IAD的患病率。此外，当患儿躁动时会使局部皮肤与尿布和床单等的接触增加，产生摩擦刺激。因此，在整个护理过程中护士要定时观察患儿的排便情况，及时清洁粪便污渍，切忌暴力擦洗。用接近人体温度的清水轻轻淋洗臀部皮肤，用柔软布点沾式轻抹，减少人为摩擦和局部反复刺激。使用镇静药物对患儿进行适度镇静，使其Ramsay镇静评分[10]维持在2～4分。但持续镇静又会减缓患儿的胃肠道动力，导致肠道菌群失调,增加腹泻风险，延长呼吸机带管时间，进而增加感染风险。因此，需每日清晨对患儿进行镇静唤醒，争取早日撤机，减少感染风险。

3 结果和总结

本病例因年龄较小，针对其肝移植术后1个月发生腹泻的原因进行了全面排查。针对患儿的病情特点分别采取了蒙脱石散对症治疗、控制腹泻、加强营养支持、对肢体进行保暖和减轻局部皮肤摩擦等综合护理措施，并对IAD创面进行温水清洗，用造口粉保护和赛肤润修复皮肤，护理13 d后，患儿的IAD最终愈合。本研究的护理效果相对理想，所采取的护理措施得当，具有很好的参考价值。