Donabedian质量理论指导的护理干预对血液净化患者血管通路构成比和并发症的影响

周 燕， 裴 坤， 王文燕， 贡惠芳， 杨萍萍

(江苏大学附属医院 血液净化中心，江苏 镇江，212000)

连续性血液透析治疗(以下简称“透析”)需将血液引至体外循环[1]，是目前治疗急危重症的有效策略，但仍有相关并发症发生，且存在一定风险。血管通路是透析患者的生命线[2]，是保证透析顺利进行、降低透析患者死亡率的重要前提。而通路的使用寿命和正确维护与透析患者的营养状况和透析寿命密切相关[3]。整体操作困难程度、风险程度均偏高。而在该过程中辅以恰当护理，有利于保证透析的安全性和有效性。Donabedian质量理论涵盖结构(医疗支持环境)、过程(规范化作业)、结果(健康转归和护理目标达成)3个维度，对提升护理质量提升具有积极促进作用[4]。本研究旨在探讨透析患者实施Donabedian质量理论指导的护理干预效果。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2018年5月至2020年5月江苏大学附属医院收治的行透析治疗的患者80例，按入院顺序分为对照组(40例)和观察组(40例)。纳入标准：①透析均维持12周以上；② 预计生存时间≥12周且能全程参与本研究；③ 视听功能正常；④ 已签署知情同意书。排除标准：① 合并恶性肿瘤，以及神经/精神系统、血液系统和免疫系统疾病；② 纳入本研究前12周内曾行手术治疗。两组间年龄、性别、透析时间和疾病类型比较的差异均无统计学意义(P值均>0.05)。见表1。

表1 临床资料比较

1.2 方法

1.2.1 常规护理 对照组患者行常规护理，具体内容如下。① 严格遵守无菌原则，行透析时保证至少20 min时长的密闭式预冲；宜进食优质高蛋白，科学摄入热量、维生素等，严格限制钠盐等摄取量。② 医护人员细致观察并记录每位患者基础生命体征指标和身心健康状况，对出现负面情绪的患者给予心理疏导。③ 发放健康手册等进行健康宣教，告知患者及其家属血管通路的护理要点。

1.2.2 Donabedian质量理论指导的护理干预 观察组患者行Donabedian质量理论指导的护理干预，即涵括结构、过程、结果3个维度，具体内容如下。① 结构质量：组建多学科团队，成员包括血液净化中心的医护人员和负责血管通路手术治疗的医护人员等，共同商讨透析期间存在的问题，并提出解决方案。完善或构建责任制护士排班模式，每名护士有固定的上班时间，每位患者有固定的2～3名责任护士，负责落实患者全面、系统的护理，护理内容涵盖日常护理、建立血管通路透析档案、透析知识宣教等。完善交班制度，根据排班情况确定联络护士，负责收集和整理透析过程中存在的问题，与多学科团队商讨问题解决方案，负责督导决策执行情况。建立并持续完善质量汇报制度，根据排班情况确定联络护士负责每周汇报工作，收集并整理每周血管通路问题、问题产生原因、整改方案和执行效果等，整理后于特定时间向多学科团队汇报，并做好全面质量管理。② 过程质量：护士需掌握不同穿刺方法(明确知晓每种穿刺方法的优劣势和要点)。每次透析前均常规使用听诊器。建立血管通路档案，参考权威网站的资料，进一步完善并制订血管通路档案(涵盖患者资料和透析评估表等)，翔实登记血管通路信息、并发症发生情况和有关检查结果等，主要依据患者透析期间相关指标高低变化来更改饮食方案和肝素用量，严格限制高磷、高钾等的摄入，保证每日适当的优质蛋白质、纤维素等的摄入量。科室需要组织医护人员定期培训和考核，内容围绕透析相关知识。③ 结果质量：安排专门护士负责统计血管通路构成比(计算公式：某种血管通路构成比=某种血管通路例数/总例数×100%)和并发症发生情况等，以此为依据进行总结和分析，为后续干预提供重要参考。两组患者均持续干预12周。

1.3 观察指标

1.3.1 血管通路构成比 安排专门护士负责收集两组患者血管通路种类，包括自体动静脉内瘘(AVF)、人造血管移植物(AVG)和中心静脉导管(CVC)，并准确计算每种血管通路的构成比。

1.3.2 营养指标 干预前、后抽取5 mL空腹静脉血，离心处理(3 500 转/min离心10 min)，低温保存。检测两组营养指标，包括用酶联免疫吸附法检测白蛋白(Alb)、用比色法检测血红蛋白(Hb)、用酶联免疫吸附法检测前白蛋白(PA)和转铁蛋白(TRF)。

1.3.3 并发症发生率 安排专门护士负责记录两组并发症(血管狭窄、内漏闭塞、感染等)的发生情况。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组血管通路构成比比较

干预后，观察组AVF比例(80.00%)与对照组(70.00%)比较差异无统计学意义(P>0.05)；AVG比例(12.50%)与对照组(5.00%)比较差异无统计学意义(P>0.05)；CVC比例(7.50%)低于对照组(25.00%)，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组血管通路构成比比较 [n(%)]

2.2 两组营养指标比较

干预前，观察组Alb、Hb、PA和TRF水平与对照组比较，差异均无统计学意义(P值均>0.05)。干预后，两组Alb、Hb、PA和TRF水平均显著高于干预前(P值均<0.05)，且观察组均显著高于对照组(P值均<0.05)。见表3。

表3 两组营养指标比较

2.3 两组并发症发生率比较

观察组并发症发生率为5.00%，显著低于对照组的20.00%(P<0.05)。见表4。

表4 两组并发症发生率比较

3 讨论

血管通路是保证透析治疗顺利进行和降低透析患者死亡率的重要前提。血管通路的选择对透析效果和患者生存质量意义重大[5]。AVF、AVG和CVC是目前已知较常采用的血管通路，但是CVC比例偏高且并发症更多，难免造成透析患者不良临床结局。因此，合理降低CVC比例是透析质量管理不可或缺的内容。本研究结果显示，观察组CVC比例显著低于对照组(P<0.05)，提示实施Donabedian质量理论指导的护理干预，确能降低透析患者的CVC比例。猜测可能是由于本研究充分利用Donabedian质量理论，以此为依据构建血管通路的结构目标、过程目标和结果目标，同时进行持续监测和质量改进，切实促进血管通路管理质量得以不断提高，谨遵“内瘘第一”的原则，综合考虑不同方面的因素，多学科深入商讨，进而确定最适宜患者生存质量的血管通路。对因畏惧疼痛和担心美观而坚持采用CVC的患者进行积极劝说，分析不同血管通路的利弊，减少CVC不必要的应用。

Donabedian质量理论涵盖结构(医疗支持环境)、过程(规范化作业)和结果(健康转归和护理目标达成)3个维度，对护理质量提升具有积极促进作用。Alb、Hb、PA、TRF均是反映机体营养状态的常用指标[6-7]。本研究结果显示，干预后，观察组Alb、Hb、PA和TRF水平均显著高于对照组(P值均<0.05)。说明实施Donabedian质量理论指导的护理干预，能改善透析患者的营养状况。实施Donabedian质量理论指导的护理干预，由多科室医护人员共同参与患者整个治疗过程，同时安排数名责任医护人员负责记录和监测患者整体状况，能更好地根据患者临床实际情况调整饮食，制订更科学的饮食结构方案，进而有效防范营养不良状态的发生[8-10]。有研究[11-12]证实，透析患者死亡风险高和生存质量低在一定程度上与并发症发生存在关联。本研究结果显示，观察组并发症发生率显著低于对照组(P<0.05)，提示实施Donabedian质量理论指导的护理干预，能降低透析患者的并发症发生率。上述结论可能得益于Donabedian质量理论指导的护理干预能不断发现问题并予以持续质量改进，涉及的多学科团队、日渐完善的交班制度和质量汇报制度等多项措施并举，能促进血管通路管理质量明显提高[13]。

综上所述，实施Donabedian质量理论指导的护理干预有利于改善透析患者营养状况，降低CVC比例和并发症总发生率。