未足月胎膜早破致不良新生儿结局的高危因素分析和护理对策

张霞玲， 胡 雁

(信宜市妇幼保健院 妇产科，广东 信宜，525300)

未足月胎膜早破(PPROM)一般发生于妊娠28～37周期间[1]。其临床表现为胎膜产前破裂，发生率为2.0%～3.5%，一旦发生，若处理不及时，破裂的羊水渗出进入母体，容易造成羊膜腔感染、出血和胎盘早剥[2]。与此同时，胎儿丧失屏障保护，会出现宫内感染、宫内窘迫、窒息，甚至死亡[3]。有研究[4]证实，越近足月产妇越易发生PPROM现象，仅7.7%～9.7%产妇破口可自行愈合，不能自行愈合者则严重威胁产妇和新生儿生命安全。鉴于此，本研究回顾性分析信宜市妇幼保健院妇产科2018年2月—2020年2月收治的PPROM患者的相关临床资料，分析探讨其高危因素，旨在降低其发生率。

1 资料与方法

1.1 一般资料

经医院伦理委员会批准，回顾性分析信宜市妇幼保健院妇产科产科于2018年2月至2020年2月收治的300例PPROM初产妇的临床资料。PPROM诊断标准：依据《中华妇产科学》[5]，发现未足月孕妇突感阴道流液量较多，继而少量间断性排出，经过阴道检查可见阴道后穹窿积液、羊水自宫颈口流出，同时腹压增加，肛诊将胎先露部上推至可见流液量增多，即可确诊为PPROM。必要时可实行辅助检查：采用吸管吸出宫颈管液体涂置载玻片，酒精灯加热10 min变为白色羊水，或者石蕊试纸pH值>6.5、窥阴道液干燥涂片见羊齿状结晶、阴器检查发现羊水自宫颈口流出。纳入标准：① 首次住院妊娠分娩孕产妇；② 单胎妊娠，妊娠28～34周；③ 分娩后常规进行胎盘、胎膜或脐带病理检查；④ 母婴均无生命危险，预计生存时间长。排除标准：① 入院前已产生规律宫缩，且宫口扩张≥3 cm；② 多胎妊娠；③ 患严重内外科疾病，或自身存在精神障碍或认知疾病；④ 通过促排卵或人工受精妊娠；⑤ 存在未遵医嘱，如孕期滥用其他药物等情况。选取同期收治的正常初产妇200名纳入对照组，孕周均以末次月经或胚胎移植日期方法计算。

1.2 研究方法

由专业培训过的2～3名研究员统一调取符合要求患者的临床病历资料，统计人口学特征和医学指征资料，即文化程度、吸烟或被动吸烟、孕前体质指数≥25 kg/m2、生殖道感染、胎位异常(臀位/头盆不对称)、妊娠贫血、性交创伤、腹压升高、血小板计数与淋巴细胞计数比值(PLR)、组织学绒毛膜羊膜炎(HCA)、前置胎盘和Agpar评分等因素。比较两组新生儿和产妇结局情况。

1.3 临床观察指标

1.3.1 PLR经肘静脉采集孕妇血样3～5 mL，存于乙二胺四乙酸二钾(EDTA-K2)抗凝管内，采用Sysmex全自动血液分析仪检测淋巴细胞、血小板(PLT)和平均血小板体积(MPV)等数据，依据监测结果获取PLR数据。

1.3.2 HCA诊断标准 参考相关文献[6]标准，对纳入患者进行绒毛膜羊膜炎检测，确诊标准：① 发热、子宫压痛等、羊水异味，孕妇心率≥100次/min、胎心≥160次/min；② 检查证实存在炎性反应，绒毛膜和羊膜组织中有炎性细胞浸润。同时符合上述2项则判定为HCA。

1.3.3 Agpar评分 患儿出生后均进行1 min和5 min Apgar评分，1 min Apgar评分结合本科室临床实际数据，将Apgar评分>7分者判定为新生儿正常，4～7分为轻度窒息，0～3分属重度窒息。

1.4 统计学方法

采用SPSS 21.0统计学软件。计数资料用[n(%)]表示，组间比较采用χ2检验；多因素回归分析使用Logistic公式评估影响PPROM发生高危因素。检验水准α=0.05，P<0.05。

2 结果

2.1 两组新生儿和产妇结局比较

两组间新生儿结局(窒息、肺炎、新生儿呼吸窘迫综合征(NRDS)和产妇结局(剖宫产、产后出血、产褥感染)发生率的差异均有统计学意义(P值均>0.05)，观察组均高于对照组。见表1。

表1 两组新生儿和产妇结局比较 [n(%)]

2.2 PPROM致不良新生儿结局的单因素分析

单因素分析中，不同孕前体质指数、生殖道感染、胎位异常、性交创伤、腹压升高、PLR值、HCA和Agpar评分等因素均与PPROM有关联(P值均<0.05)。见表2。

表2 发生PPROM的单因素分析 [n(%)]

2.3 PPROM致不良新生儿结局的多因素非条件Logistic回归分析

多因素非条件Logistic回归分析显示,孕前体质指数≥25 kg/m2(OR=1.772)、胎位异常(臀位/头盆不对称)(OR=3.951)、腹压升高(OR=1.976)、PLR过高(OR=4.889)、HCA(OR=3.777)等均为导致PPROM致不良新生儿结局独立危险因素。见表3。

表3 发生PPROM的多因素非条件Logistic回归分析

3 讨论

PPROM是早产和围生期疾病中的多发危险因素，较足月PROM预后更差，当前临床治疗尚无突破性进展[7]。随着破膜时间延长，外部病原微生物入侵感染宫腔，诱发绒毛膜羊膜炎，往往需行剖宫产终止妊娠。其次，羊水栓塞、胎儿宫内窘迫等不良妊娠结局风险也极高。在中国，PPROM发生和增长趋势显著，产妇宫腔内压力异常、机械性刺激和胎膜发育不良等均可能是导致PPROM的诱因，故目前临床一般提倡延长孕龄和破膜时间，以及监测防护相关指征[8]。

本研究结果显示，孕前体质指数≥25 kg/m2、胎位异常(臀位/头盆不对称)、腹压升高、PLR过高、HCA等均为PPROM致不良新生儿结局的独立危险因素，分析原因如下：① 随着国内生活水平提升，肥胖孕妇趋于增多，孕前体质指数≥25 kg/m2产妇PPROM发生风险高于<25 kg/m2者。赵瑞岩等[9]认为，其与胎儿供给营养过多、胎儿生长过快、巨大儿发生风险和比例相关。由于妊娠后期胎膜生长速度减缓，胎膜逐步变薄，而巨大儿会增加宫腔压力，促使PPROM风险概率加重，故需强化孕前体质量指标调控，重视PPROM防护和及时调控围孕期体重，借助手环与手机APP实时监测各项指标，保证营养供给正常状况下，适量调控孕期体重，积极制订合理饮食计划。② 臀位和头盆不对称等胎位异常情况是PPROM的独立危险因素，原因在于头盆不对称表征为胎先露部高浮且无法衔接，或常见臀位、横位，极易导致难产，增加胎先露部与骨盆间的空隙；宫腔压力增加时，羊膜腔内压力不均，会导致胎膜局部受力异常提升，进而造成胎膜破裂。③ 腹压升高可能由机械性刺激、创伤或咳嗽等原因所致，本研究结果显示，腹压升高患者是腹压未升高患者发生PPROM的1.976倍。其与羊膜腔内压力增加相关，因覆盖于宫颈内口部胎膜薄弱，诱发PPROM；另外腹压升高与盆腔血管受压联系紧密，易引发宫缩，最终造成PPROM发生。④ 有研究[10-11]证实，PLT与炎症和血栓的发生关联紧密，MPV为活化血小板数量和血小板功能的重要指标；同时PLR将血小板和淋巴细胞合成统一指标，临床可作为新型炎性标志物，可有效反映机体血管中粥样硬化斑块炎性反应程度。本研究结果显示，PLR是影响PPROM发生概率的重要因素，这与邢顺莲等[12]研究结论相近。原因可能是对比单独淋巴细胞、血小板预测，PLR更准确反应机体凝血功能亢进、炎性反应严重度；PLR值过高则表明机体炎性反应严重；激活溶酶体酶，损坏羊膜组织，进而致使PPROM发生。加强孕期定期彩超检查，及时发现子宫异常或胎位异常(臀位/头盆不对称)状况，及时予以纠正；一旦发生腹压升高，应防止腹部外伤，加强PPROM相关知识宣教，立即就医，最大限度降低PPROM的风险，掌握分娩最佳时机。⑤ HCA是PPROM的重要致病因素，也是PPROM的并发症。其原因为，HCA引发羊膜腔感染，感染部位的绒毛膜羊膜血管渗透性增大，炎性细胞渗出造成组织水肿，纤维组织增生、脆性增强，坚韧度降低，对于未受感染部位绒毛膜羊膜结构和功能无转变，弹性和坚韧度保持不变，差异极易造成宫内压力失衡，致羊膜破裂。同时PPROM的发生会打破羊膜腔与外界屏障，阴道内寄生菌逆行向上入宫腔致使产妇围产期感染，导致恶性循环。对并发HCA患者，及时准备好监护设备和抢救等工作。

综上所述，PPROM发生风险较高，针对孕前体质指数≥25 kg/m2、胎位异常、腹压升高、PLR过高和HCA等因素，护理人员高度重视，密切监测病情进展，及早发现异常并处理，以改善母婴结局。