肝硬化血瘀证患者的中医护理研究进展

黄砚萍, 郭 朋, 李 静, 陈 艳, 陈晓燕, 李 旭, 谭 娟

(中国中医科学院西苑医院, 北京, 100091)

肝硬化是一种慢性进行性弥散性肝病，发病率及病死率均较高，给患者造成极大痛苦[1]。肝硬化患者血气运行不畅，离开静脉的血液若排出不及时，易造成血瘀证[2]。而血瘀证是肝硬化常见症型。因此，对慢性肝炎及早期肝硬化的治疗应以活血化瘀为主。评价肝硬化临床疗效时，不仅需关注患者的存活时间和生活质量，还应关注患者的心理健康程度[3]。肝硬化血瘀证患者具有情志内伤、身体虚弱等特点，如不进行合理护理，极易引发消化道出血、肝硬化腹水等并发症，一旦肝硬化发展到失代偿期，将不利于恢复。本文通过对肝硬化血瘀证的病因病机、症状护理及艾灸、刮痧、耳穴贴压等中医特色护理技术进行综述，旨在为肝硬化血瘀证患者的护理提供参考依据。

1 病因病机

《黄帝内经·灵枢》本神篇记载“肝藏血，血舍魂。”《黄帝内经·素问》五脏生成篇中也阐述 “故人卧血归于肝，肝受血而能视，足受血而能步，掌受血而能握，指受血而能摄。”可见，古人很早就认识到肝具有储藏血液、调节血量的生理功能，从而决定了肝病必然会存在血瘀证之病机。无论肝之疏泄，肝之阴血阳气职司失常，均会导致血行不利，瘀血内阻[4]。

现代医学认为，肝硬化的病理组织学表现为广泛的肝细胞坏死、残存的肝细胞结节性再生、结缔组织增生与纤维隔形成，导致肝小叶结构破坏和假小叶形成[5]。代偿期肝内的微循环遭到破坏，肝功能虽减退，但尚能维持基本生理功能；失代偿期血液循环遭到破坏，肝细胞缺血、缺氧，进而加剧坏死，久而久之出现了门静脉高压等相关并发症。贺希等[6]指出，肝炎肝硬化患者杵状指的严重程度与血瘀证候积分呈正相关。李晓燕等[7]认为，中晚期肝硬化食管胃底静脉曲张为中重度改变，中医证型以血瘀证为主；不同中医证型的肝硬化患者食管胃底静脉曲张程度不同，食管胃底静脉曲张程度在一定程度上可以反映血瘀证的程度。这一从微观到宏观的过程，印证了血瘀证是肝硬化病程发展过程中的主要病理因素[8]。肝硬化血瘀证主要由脾气(阳)虚和肝肾阴虚导致，且肝肾阴虚在肝硬化血瘀证的发生发展中发挥了更加重要的作用。

2 护理

2.1 入院护理

入院阶段，医护人员应热情接待，根据患者不同情况耐心回答问题，帮助其明确治疗过程，并解释基础的日常护理知识；介绍以往治愈的案例，使患者充分了解治疗特点，提高其治疗疾病的信心与适应能力[9]。多数患者受病情影响，容易出现焦虑、抑郁等心理问题，甚至会影响疾病的治疗[10]。针对这种情况，护理人员应采用一对一方式与患者交流，鼓励或安慰患者，以改善心理状态，帮助患者树立治疗的信心，建立积极向上的面对病情的态度。

2.2 在院护理

2.2.1 典型症状的预防调护

肝硬化患者常常感到疲倦乏力，原因在于：①肝硬化患者的肝脏受到损害，血中胆碱脂酶减少，影响神经、肌肉的正常生理功能，易使患者疲乏；②肝功能的下降，影响了患者机体能量的供给，进而导致患者疲倦无力[11]。而适当的有氧运动可减轻肌肉紧张，放松大脑皮层，有助于缓解患者的疲乏症状[12]。因此，应嘱咐患者每天进行适当锻炼，住院时每天在走廊内进行散步，还可以练习八段锦、气功、五禽戏等，根据患者不同身体状况选择相应的强度。

2.2.2 饮食调养

根据中医学理论，药食同源，药以祛之，食以随之。肝硬化血瘀证患者更应注意饮食调养[13]。指导患者多进食清淡、富含维生素、易消化的食物。家人应注意患者日常饮食，并监督患者合理饮食，多吃新鲜蔬菜、富含维生素C的水果；吃饭不要过急，每顿食量适宜，少食多餐；合理饮水，合理食盐；可以吃陈皮、桔子、萝卜等行气活血类食品。嘱咐患者在家庭饮食中，应注意低盐，不宜食用辣椒、花椒、生姜等刺激性食物，不宜食用油炸、冰冻等食品[14]。这些食物会给脾胃造成刺激，并且容易给肝脏带来负担。严格控制饮酒，在饮酒与血栓的关系研究[15-16]中发现，饮酒会导致湿热、阴虚、血瘀证的病机变化。

2.2.3 情志护理

中医学认为，肝硬化血瘀证的发生与情志失调密切相关，忧郁、思虑、悲伤等情绪均可导致肝气郁结，气滞则血瘀[17]。研究[18-19]指出，根据患者在院不同时期，应采取不同的情志护理措施，如顺意疗法、疏导疗法、音乐疗法等。兰岚[20]指出，肝硬化消化道出血患者普遍存在焦虑、抑郁等负性情绪，而中医情志护理能够有效实现对患者的心理疏导。对于抑郁、情绪低迷的患者，护理人员应多与患者沟通，充分了解患者的喜好及愿望，并配合家属一起满足其需求，进而减少其心头郁积的不良情绪，进一步释放致病心理因素；保持患者休息环境安静、舒适、光线柔和；保证患者睡眠充足，精力充足，使患者尽快适应住院环境[21]。张格荣[22]对118例肝硬化患者应用疏导疗法，使治疗组患者肝功尽快趋于正常，倦怠乏力、肋痛、腹胀等症状明显优于对照组，病情得到及时、有效控制。情绪本身就关乎肝脏健康，急躁、抑郁等情绪严重影响肝脏，而肝硬化患者的肝脏发生了病变，更应注重负性情绪的疏导。因此，应根据每一位患者的心理特点，设计适合患者的深呼吸、运动等锻炼方案。

古代五行理论认为：天有五音(角、徵、宫、商、羽)；地有五行(木、火、土、金、水)；人有五脏(肝、心、脾、肺、肾)；五脏所藏(肝藏魂、肺藏魄、心藏神、肾藏志、脾藏意)。天地万物互相联系与转化构成了相生、相克的关系。所以五脏与五行、五音相对应是音乐治疗疾病的理论基础。一些根据“五音”编排的的音乐，使患者放松情绪，心情平静。如播放《胡笳十八拍》等轻柔曲目，养肝滋气。因此，在临床护理中，可为患者播放音乐，根据患者喜好调换歌曲曲目。

2.2.4 中医护理技术

2.2.4.1 中药调养： 中医常采用口服中药进行治疗，但在口服药物过程中，患者常常受到味觉刺激或其他不良反应，造成药物服用不畅。因此，中药服用方法也是肝硬化血瘀证护理需要注意的地方。中药汤剂适宜浓煎，温服，餐后多次服用。一般情况下，一份汤剂分成早、晚2次服用，每次约200 mL。对于一些腹水严重的患者，应该浓缩中药汤剂至100 mL，并分成2～3次服用[23-25]。另外，应观察患者服用中药后的反应。

2.2.4.2 艾灸护理： 由经过专业培训的针灸人员，准确寻找到肝硬化血瘀证患者的相关穴位，包括期门、中脘、足三里、水分、三阴交等，利用热敏灸技术对穴位进行探测检查并做上记号，在距离患者皮肤3 cm处进行艾灸，用艾灸材料产生的艾热刺激患者穴位，进而起到活血化瘀的疗效。杨家耀等[26]采取中药熏灸神厥取得较好疗效。杨咏华[27]用消胀散脐周外敷联合艾灸神厥等治疗肝硬化腹水，水湿困脾加灸足三里、三阴交、脾俞，取得了不错效果。

2.2.4.3 刮痧护理： 刮痧在临床中的应用较为广泛，具有简便、易操作、效果好等优点。王利东[28]研究表明，用经络全息刮痞板和刮痞油自上而下先刮拭督脉，再刮拭足太阳膀胧经，并于肝俞、脾俞、膀胧俞、水分、气海、阴陵泉、三阴交、太冲穴位行重点按揉，有利于肝硬化血瘀证患者活血透痧。

2.2.4.4 耳穴贴压： 据中医学理论，耳穴通过经络连接到体内的各个脏器，因而能反应身体的病变情况，刺激该穴位，能够减轻病状。程雪花等[29]应用芦菔子耳穴贴法对256例患者进行肝硬化腹腔积液的治疗，临床有效率达90.60%。因此，临床护理中可将去掉外壳的芦菔子炒热后，用合适大小的胶布包裹住芦菔子；将耳郭消毒处理后，用探针寻找按压疼痛的最敏感处，用芦菔子进行耳穴贴压。

2.2.4.5 中药敷脐： 取相同量的生苦泽、白丑、大车前、玉桂、芦菔子等中药粉末，加入适量的食醋进行配制，使其成黏稠状；保持糊状物温度在40 ℃，贴敷于患者神阙穴；用纱布、胶带等进行加固，并用红外线照射一段时间。王洋等[30]自拟柴胡三皮散敷脐治疗肝硬化腹水，发现治疗总有效率高达86.52%，效果良好。童光东等[31]通过对难治性肝硬化腹水合并氮质血症患者采用麝黄膏敷脐配合中药结肠透析治疗，发现麝黄膏敷脐配合中药结肠透析可有效缓解患者腹水症状，改善门静脉及脾静脉血流动力性，且有助于减少肝肾综合征的发生。

2.3 出院护理

肝硬化患者疾病知识缺乏，自我保健意识淡薄，在认识、治疗、康复等方面对该疾病均存在误区。社区应建立居民健康档案，对肝硬化及相关病症患者，应每季度进行1次流行病学调查，每年进行1次体检。充分利用社区卫生特点，进行上门等查找病例，不断更新社区肝病数据库[32]。医院与社区共同搭建社区卫生服务网络，科室与社区建立友好单位，志愿者将医疗护理服务延伸到社区，通过义诊、举办讲座、患者现身说法、发放资料图片以及视频教育等形式，帮助患者树立正确的健康观，建立良好的生活方式；及时督促患者按时服药，帮助患者家庭步入正常生活轨道；使乙肝肝硬化患者抗病毒治疗处于规范化、专业化、人性化的可持续循环状态，共同营造有利于患者生活和工作的环境，提高其生活质量和生存质量。许静[33]指出，61.00%肝硬化患者初次出血与饮食有关，71.40%与劳累有关。采取社区护理干预能使患者了解自身疾病情况，提高患者执行健康行为的主动性，从而减少上消化道出血的发生，提高患者生活质量。

3 小结

血瘀证发生于多种临床疾病中，患者舌苔常常发紫，脉象细涩，身体部位疼痛，出现肿块、淤青等症状。肝硬化失代偿期几乎所有患者都伴有血瘀证。肝硬化患者肝功能下降，导致凝血因子减少，从而引起血小板的变化。由于肝脏功能特点，此类血瘀证状不能单纯地采取活血化瘀药物治疗，故对于饮食、情志调节、化瘀方法等护理均有较高要求[34]。血瘀证在肝硬化代偿期症状较轻微，随着病情逐渐加重，到了肝硬化失代偿期往往较重，临床症状复杂，治疗棘手。因此，肝硬化血瘀证的护理重点为预防，应尽可能采取多种护理措施延缓患者进入失代偿期。

目前，对于肝硬化血瘀证患者的护理，强调在院期间采取综合护理管理模式，包括典型症状的护理、饮食调养、情志护理和中医护理技术。但如何对肝硬化血瘀证患者提供确切、有效的个体化、多元化护理，成为今后研究的重点内容。