神经外科护士对颅部手术后下肢深静脉血栓护理体验的质性研究

侯梦晓, 庞晨晨, 梁红霞， 越丽霞

(1. 河南大学护理与健康学院, 河南 开封, 475004;2. 河南省人民医院 护理部, 河南 郑州, 450003)

神经外科患者因意识障碍、病情危重、肢体瘫痪和病情需要等因素，要求卧床，加上机体损伤后的高凝状态，下肢静脉血栓的形成是最常见并发症[1]。一旦并发深静脉血栓(DVT)形成，不但影响肢体功能锻炼、下床活动和康复进程，还有可能导致急性肺栓塞发生，甚至导致死亡[2]。有文献[3-4]报道，未经预防的住院患者下肢DVT发病率高达10%～40%，下肢DVT也是神经外科患者手术后再入院的主要因素[5-6]。所以对下肢DVT的预防及护理则显得尤为重要。因此本研究采用质性研究的方法，通过访谈了解神经外科护士对颅部手术患者术后下肢DVT的护理体验，从而为护理人员预防下肢DVT及为临床管理者决策提供有效地参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究将研究对象按照护龄进行分层，采用立意抽样法选取2017年6月—2018年5月在某三级甲等医院神经外科临床工作的护理人员，样本量根据资料饱和原则来确定[7]，最终在每层级中选取2名，共访谈8名护士。研究对象纳入标准：①取得护士资格证书并在神经外科正式工作者；②能用语言充分表达自己内心的感受；③签署本研究的知情同意书，自愿参加本研究。8名护士编码顺序依次为A—H；护龄不足1年1例，1～3年5例，5年1例，10年1例；职称：护士3例，护师3例，主管护师2例；学历：大专2例，本科6例。

1.2 方法

1.2.1 研究方法： 本研究采用现象学研究方法进行质性研究，对符合研究条件的受试者进行深入的访谈。在访谈期间，每一位受访者在访谈的过程中被视为1例个案，进行依次编号并以编号代替受访对象的真实姓名。采用现场录音和笔录的方式进行访谈，访谈结束后研究者通过播放录音并结合所做记录，制作书面文字资料，并进行分类编码与主题提炼。

1.2.2 资料收集： 访谈前主动介绍本次访谈的目的、意义、步骤及隐私保护等，经访谈者同意后方可进行现场录音与笔记。访谈时间以受访者时间方便原则双方约定合适的时间，每人30～40 min，访谈地点可设在护士值班室内。在访谈过程中，研究者需要认真倾听并注意观察受访者的非语言性变化，如面部表情、姿势等，如实记录访谈内容，必要时可用录音笔进行现场录音。访谈提纲主要包括以下几个方面：“您认为患者对于下肢静脉血栓方面的知识是否了解?”“您认为护士进行预见性的护理评估对颅部手术患者下肢静脉血栓的治疗及预防是否有必要?为什么?”“患者颅部手术前后对DVT的预防都采取了哪些预防护理措施?”“患者对于下肢静脉血栓的预防治疗是否配合?在治疗的过程中遇到的困难有哪些？”等。

1.2.3 资料分析： 本研究采用Colaizzi[8]的现象学分析法对访谈的资料进行整理与分析，主要步骤：通过仔细阅读所有访谈所得的资料，析取有重要意义的陈述并对反复出现的观点进行编码，然后将编码后的观点汇集，逐级进行主题的提取与命名，写出详细无遗漏的描述，分析出所相似的观点，在研究过程中采用他人核查法，对原始资料、译码及解释进行再确认。最后随机选择其中2名受访者进行求证。

2 结果

通过对8例神经外科护士的访谈资料进行反复阅读、比较、归纳，提炼出以下4个主题内容。

2.1 患者对疾病知识有程度了解

患者对下肢DVT的认知水平是参差不齐的，并且对该疾病的预防治疗存在逆反心理。个案D：“有时候我们跟患者讲解DVT的知识，患者都不知道是什么，更不要说认识到它的严重程度了。” 个案H：“患者因学历的限制，对DVT的认识程度也不一样，所以我们护士首先要做的就是进行疾病知识的宣教。”个案F：“是的，我觉得我们首先要做的就是要让病人对这部分知识有所了解，要不然我们后期对病人进行预防治疗它们也不理解，会容易产生冲突的。”

2.2 护士预测性护理评估很重要

2.2.1 颅部手术患者是DVT的高危人群： 疾病本身及颅部手术对患者身体有不同程度的影响。由于患者颅部手术后需要抬高床头30°以降低颅内压，使得下肢静脉血液流动缓慢，血流回流减慢，进而形成DVT。个案B：“我们科的患者，绝大多数患者需要做开颅手术，术后患者回到病房基本上都是处于昏睡状态，自己都没办法进行腿部运动，时间一长，就容易形成DVT。”个案A：“像大多数患者由于颅脑肿瘤压迫脑组织导致不同程度的神经、运动及感觉功能的损害，有的患者甚至出现偏瘫症状，肢体僵硬，这更加容易形成DVT。”

2.3 术后下肢DVT预防护理措施实施困难

2.3.1 手术因素导致患者术后活动程度受到一定限制： 颅部手术后引流管、麻醉及患者意识不清等问题使得开颅手术患者术后活动受限。个案B：“患者全麻术后一般需要平卧4～6 h，有的患者术后会出现头晕状况，因此患者就躺在一动不动，害怕影响恢复。”个案D：“有的患者术后会带着引流管，因护士跟他们交代过头部有引流管不能随意乱动，患者及家属知道引流袋的悬挂位置和高度都有严格要求，所以头就不动，接连着全身就都不动了，笔直的躺着。”个案C：“有的患者手术回来后仍处于昏迷状态或者失语状态，或者肢体偏瘫，自己没办法进行下肢的活动。”

2.3.2 术后患者的不配合： 由于患者进行的是颅部的大手术，往往会过于担心，加之开颅手术后，患者身体虚弱，神智及意识不清，就不让患者进行运动。个案E：“有的患者特别紧张，身体都是紧绷着的，不管我们怎么解释，就是不敢动，有时候跟他们说腿和胳膊都是可以随意动的，他们就说知道知道，象征性的动一下，到后面根本就不动了。”个案F：“有时候我们和病人进行健康教育的时候，说到DVT的问题，患者认为这都不是大问题，他们根本认识不到DVT的危害，也引不起他们的重视。”个案G：“有时候给他们做气压治疗，他们拒绝做，说是没什么作用，但是血栓是在血管里慢慢形成的，不是在表面，根本看不到，病人也认识不到DVT的严重程度，跟病人解释的话他们也不是特别理解。” 个案H：“尤其是危重症患者，其实他们由于病情较重更容易发生DVT，但是当家属进行照顾的时候他们认识不到下肢活动的益处，只想着病人头部安全就行，更不要说患者动了”。

2.4 缺乏针对具有敏感性和特异性的下肢DVT风险评估工具

目前进行DVT风险的评估工具有一定的限制性，不是特别适合颅部手术后的患者的评估。个案C：“我觉得不适特别适用，你看像脑出血的患者，前一秒还好好的，下一秒就不省人事，术后一查彩超就有下肢静脉血栓了。”个案G：“你看我们的患者，在手术前可以随意走，运动，但是在术后一天复查彩超就会发现腿部有血栓。”

3 讨论

3.1 加强健康教育以提高患者对疾病的认知度

随着临床护理能力的发展，健康教育作为一种护理手段开始逐渐应用于临床护理之中，在疾病护理中发挥着越来越重要的作用[9-12]。护理人员应充分了解患者的需要，根据患者的特点选择教育方法，并进行有效的沟通，从而提高患者健康教育的接受度，从而达到健康教育的目的[13]。护士应多向患者进行疾病与下肢深静脉血栓相关知识的宣教，告诉患者此并发症的发病机制、日常注意事项和防治措施等。也可以制定健康教育宣传册，采取面对面的方式，指导患者对宣传册中的内容进行学习，以提高其对疾病的认知度及治疗依从性。

3.2 实施预见性护理预防血栓形成

研究[14-15]显示，预见性护理干预对疾病并发症的预防起到了重要的作用。因此，对于颅部手术的患者可实施早期预防护理。定期协助患者做有效的翻身，科学按摩患者的局部受压皮肤与下肢肢体，促进血液循环，预防下肢DVT。将术后早期功能训练的益处详细告知患者，并鼓励患者早期下床活动，同时根据患者的实际情况，为其制定科学的功能训练方案，例如：术前及术后早期，肢体活动正常的患者指导其进行双下肢主动运动同时应用空气波压力治疗仪进行治疗；脚趾关节的背屈和跖屈，脚趾的扇形展开运动；足踝关节主动背屈和跖屈，适度环转运动；腓肠肌的等长收缩运动，每个动作10～15 min，3～4次/d。空气波压力治疗仪治疗30 min/次，2次/d，根据患者术后卧床时间及彩超结果酌情增减时间，血栓形成的患者禁止使用。

3.3 开发具有敏感性的DVT风险评估工具

近年来，国外关于DVT风险评估的研究在不断深入，而我国仍处于起步阶段 ，缺乏系统有效的评估体系[16]。随着我国循证医学的发展，可研制适用于我国人群的具有高敏感性和高特异性的风险评估工具，对患者进行早期风险筛查，为临床干预和个体化护理提供最佳时机和依据[17]。对颅部手术的患者进行早期的下肢静脉血栓风险筛查，研究并探讨其危险因素，以便能够更好地为患者实施针对性的干预措施，减少护理行为的盲目性和被动性。