口含冰用于改善无创正压通气患者口腔干燥的研究

王 芳

(上海交通大学医学院附属仁济医院 急诊监护室, 上海, 200127)

无创正压通气(NPPV)是指不经过人工气道(气管插管或气管切开)进行通气，能有效避免有创通气造成的多种并发症。NPPV主要包括持续气道内正压(CPAP)通气和双水平气道正压(BiPAP)通气，其中BiPAP广泛应用于临床上，治疗低氧血症、慢性阻塞性肺疾病(COPD)等疾病[1]。在临床使用过程中，持续使用无创呼吸机仍会因各种原因导致相关并发症，如口咽干燥、胃肠胀气、面部压迫性损伤、刺激性角膜炎等[2]。研究[3-6]显示有30%～50%的患者存在不同程度的口腔干燥情况。而能否有效缓解患者不适，提高患者治疗的依从性，是NPPV治疗成功与否的关键[7]。为预防、缓解患者因NPPV造成的口腔干燥，除采用常规的复方氯己定含漱液进行口腔护理外，我科还尝试采用口含冰块的方式预防及改善口腔干燥，取得显著效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年10月—2017年9月住院需持续行NPPV的患者72例，采用抽签方法随机分为观察组(n=36)和对照组(n=36)。观察组男20例，女16例；年龄28～69岁；住院天数(12.34±2.79)d；慢性阻塞性肺疾病20例，重症肺炎致呼吸衰竭10例，急性肺损伤6例。对照组男18例，女18例；年龄25～63岁；住院天数(12.45±2.68)d；慢性阻塞性肺疾病20例，重症肺炎致呼吸衰竭9例，急性肺损伤7例。患者均神志清楚，入组前口腔干燥程度均为0级，患者自愿参加并签署(或由家属代笔)知情同意书。2组性别、年龄、住院天数、疾病类型等一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 无创呼吸机的常规设置： 选用德国万曼公司生产的BiPAP型无创呼吸机。检查机器后，连接管路，湿化罐内加灭菌注射用水至预设位置，调节参数，根据患者脸型选择大小合适的口鼻面罩(型号AF531，美国飞利浦伟康公司)，协助患者取平卧位、半卧位或端坐位，无创呼吸机通气模式设置为S/T模式，氧流量设置为3～5 L/min，呼吸频率为10～14 次/min，初始吸气压力(IPAP)设置在8～10 cmH2O，逐渐调至12～16 cmH2O，初始呼气压力(EPAP)设置在3 cmH2O，逐渐增加至4～6 cmH2O，吸呼比设置为1∶1.5～1∶2，根据患者的临床情况调整参数。记录2组无创呼吸机使用参数，2组间参数设置无显著差异。

1.2.2 冰块材料： 选用24 cm×7 cm耐高温冰盒6个，每次用完后煮沸消毒。500 mL注射用0.9%生理盐水若干瓶，制成体积大小为1.6 cm×1.6 cm×1.6 cm的立方体，一次性使用无菌治疗碗和无菌镊若干。选取美的品牌型号为BD-96KM的容积为96 L的迷你冰柜一台作为专用冰箱，每周消毒。

1.2.3 护理方法： 对照组在行NPPV治疗期间给予常规的口腔护理，使用复方氯己定含漱液。观察组除常规口腔护理外按要求口含冰块，在护士白班时(08：00～20:00)，间隔2 h给予患者口含冰块1次，每次2～3块，持续约10 min；在护士夜班时(20:00～次日08：00)，根据患者需要给予口含冰块，直至脱机。2组患者均采取主诉和口干燥症分级标准评估1次，每次均有2名护士评估口腔黏膜干燥程度，并详细记录。

1.3 观察指标

1.3.1 口腔干燥： 观察2组无创呼吸机所致口腔干燥，参考王中和[8]提出的口干燥症分级标准，见表1。

表1 口干燥症分级标准

1.3.2 治疗依从性： 观察患者使用无创呼吸机的依从性，参考文献[9]对患者治疗依从性的划分。完全依从：能完全配合和使用呼吸机进行治疗；部分依从：大部分时间可配合治疗，偶尔对治疗有疑问，不愿配合治疗；不依从：完全不接受无创呼吸机治疗的方法。依从率=(完全依从+部分依从)/总例数×100.00%。

1.3.3 护理满意度： 在患者无创正压通气治疗结束时，发放护理满意度问卷，设有非常满意、满意、不满意3个选项，由患者自行勾选，记录满意率。护理满意率=(非常满意+满意)/总例数×100.00%。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0 软件进行分析，计数资料以百分率(%)表示，采用χ2检验，检验水准α= 0.05，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组口腔干燥程度比较

随时间延长，2组均有部分患者发生不同程度的口腔干燥，至第10天，对照组有17(47.22%)例患者有2级及以上的口腔干燥，而观察组仅有7(19.44%)例患者有2级及以上的口腔干燥，2组差异有统计学意义(χ2=6.250，P<0.05)。见表1。

表1 2组发生口腔干燥程度比较[n(%)]

2.2 2组治疗依从性比较

观察组完全依从25例，部分依从11例，依从率100.00%(36/36)。对照组完全依从17例，部分依从 13例，不依从6例，依从率83.33%(30/36)。2组差异有统计学意义(χ2=4.546，P<0.05)。

2.3 2组护理满意度比较

观察组非常满意13例，满意15例，不满意8例，满意率100.00%(28/36)。对照组36例患者中非常满意20例，满意14例，不满意2例，满意率83.33%(34/36)。2组差异有统计学意义(χ2=4.181，P<0.05)。

3 讨论

3.1 缓解口腔干燥的必要性

在机械通气过程中，口腔处于开放的状态，口腔内黏膜干燥，唾液减少，屏障功能减弱，自洁作用减少[10]。口腔干燥是无创呼吸机治疗的常见并发症之一，影响患者的自我感觉和多种功能，如吞咽、咀嚼、味觉、睡眠甚至语言功能[11]，由于患者在通气期间总通气量过大而不能充分湿化，口腔内水分流失，导致痰液浓稠不易排出，影响患者舒适度[12]。韩兰萍等[13]在无创呼吸机并发症的原因分析与对策中指出，通过呼吸机湿化器定时加湿，温度维持在28～32 ℃，指导患者适当饮水，必要时可通过鼻部滴生理盐水或清鱼肝油预防口鼻腔干燥。2014年澳大利亚《成人急性呼吸衰竭无创通气指南：临床实践指南》[14]中口腔护理建议指出，当患者不能耐受面罩通气导致的口腔干燥时，可以通过给予冰块来湿润口腔黏膜。在该指南的启发下，经过试验，我科选取了0.9%生理盐水制成的1.6 cm×1.6 cm×1.6 cm立方体冰块，在常规口腔护理的基础上给予患者口含冰块，并根据患者反馈，最终确定了给予冰块的时间和频率，选取2组样本，经对比观察验证口含冰块可缓解持续使用无创呼吸机的清醒患者出现口腔干燥，同时提高了患者使用无创呼吸机的依从性，以及患者的护理满意度，有积极的临床意义，值得推广。

3.2 口含冰能够缓解口腔干燥的优势

3.2.1 安全性： 本研究选用的是冰块由生理盐水制成的，每块约为4 mL，每次含冰量约为8～12 mL，相当于一次小小的漱口，增加了患者漱口的次数，进而改善了口腔的卫生环境。每日含冰量不超过150 mL，不会增加患者的心脏负荷，比较安全。

3.2.2 抑制炎症： 冰块的低温能够有效地缓和持续气流对口腔黏膜细胞的伤害，降低了细菌的繁殖速度。使用无创呼吸机的患者常伴有感染，易出现体温升高(≥38 ℃)，口含冰块可以降温，提高患者舒适度，可有效抑制口腔黏膜炎症发生[15]。

3.2.3 缓解疼痛： 口含冰块的低温有利于减轻患者口腔疼痛感，提高患者治疗依从性。王杰群[16]研究提到冷疗法可通过降低局部软组织温度来减少液体渗出，使血管挛缩，减少局部出血量，消除局部组织肿胀，降低神经末梢相关的敏感度，减轻疼痛感。

3.2.4 湿化气道： 患者在通气时张口呼吸不仅会增加漏气量，同时呼出气体因未经过鼻腔会降低上气道对吸入气体的温湿化作用[17]，而口含冰块期间，可有效避免患者张口呼吸，患者闭口呼吸时间延长，有效湿化了气道，保持上呼吸道湿润和通畅。

3.3 实验中注意事项

实验中应注意如下事项：①维持室内环境，监护室病室温度要求维持24～26 ℃；②要求入组患者神志清楚，注意观察患者的吞咽功能，防止呛咳发生，同时要求患者能够清楚表达主诉，实验过程中显示，患者在含第1块冰时，主诉感觉咸和冷，含第2块冰时感觉可以耐受，含第3块冰时感觉舒适，能有效缓解口腔干燥；③实验过程中，医护人员要注意无菌操作，做好器具消毒隔离，避免交叉感染。此外，本实验仍有不足之处，如样本量较少，仅适用于清醒患者，对意识不清又需持续使用无创呼吸机的患者则无法改变口腔干燥的现状，还需进一步观察研究。

综上所述，对持续行NPPV治疗的患者在基础口腔护理的同时增加口含冰块护理，可以改善患者口腔干燥状况。此外，本研究中冰块是用生理盐水冻制成，生理盐水口感好、安全且价格低廉、易获取；生理盐水制成的冰块，可以将口腔低温环境保持更长时间，提高防治口腔干燥的效果；口含冰在临床应用中操作方便，患者易于接受，能减轻患者痛苦、缓解紧张情绪，提高患者NPPV治疗耐受性和依从性，值得推广。