全程疼痛管理在芬太尼透皮贴剂治疗癌痛中的应用研究

王 丹, 张玉梅, 刘 倩

(1.徐州医科大学附属医院 肿瘤内科, 江苏 徐州, 221000;2. 徐州医科大学护理学院, 江苏 徐州, 221000)

全程疼痛管理是指在癌痛患者诊断、治疗、不良反应的处理、随访、生命终结的全过程中制定长期、系统的规范化止痛方案，使患者达到最佳的疼痛控制状态、最优的身心功能、最少的不良反应，从而获得最高的患者满意度[1]。癌痛是伴随现存的或潜在的组织损伤而产生的一种不愉快的主观感觉和情感体验[2]。癌痛作为恶性肿瘤的常见症状，最令患者痛苦，对患者的生理、心理、社会功能产生不同的影响，严重影响癌症患者的生命质量[3]。芬太尼透皮贴剂作为一种阿片类药物，在治疗中重度癌痛中被广泛应用[4]。护士作为癌痛管理主要责任人员，在临床工作中发挥了主导作用，通过全程疼痛管理，保证了癌痛治疗的效果，显著改善了患者生活质量，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年1月—2018年4月住院并接受芬太尼透皮贴剂治疗的晚期癌痛患者60例，其中肿瘤内科五病区收治的30例患者为观察组，肿瘤内科二病区收治的30例患者为对照组。纳入标准：①符合病理学诊断和TNM临床分期为晚期的恶性肿瘤；②疼痛为中重度疼痛(NRS评分≥4分)；③疼痛与恶性肿瘤直接相关；④神志清楚，生活自理，无皮肤过敏史；⑤有一定理解能力和语言沟通能力，对使用阿片类药物知情同意且自愿参与本次研究者。排除既往有精神病史或严重的认知障碍而不能配合者。

观察组男18例，女12例；年龄 27～85岁，平均(54.63±12.03)岁；疼痛数字分级法(NRS)中度疼痛16例，重度疼痛14例；肺癌13例，胃癌、结直肠癌各3例，肝癌、骨癌各2例，乳腺癌、食管癌、卵巢癌、胆囊癌各1例。对照组男19例，女11例；年龄24～83岁，平均(60.20±12.63)岁；中度疼痛15例，重度疼痛15例；肺癌12例，胃癌4例，食管癌、骨癌、乳腺癌、结直肠癌各2例、卵巢癌、肝癌、胆囊癌各1例，其他3例。2组年龄、性别、疼痛程度等一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经我院伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 治疗药物： 选用西安杨森公司生产的芬太尼透皮贴(多瑞吉)，首次使用者选择日间使用，选择干净、无破损、少毛发、平坦部位的皮肤，撕开密封包装后，将贴片平整地贴上皮肤，用手指或手掌按压30 s，并用手指沿贴剂片边缘再按一次，确保贴片与皮肤充分接触[5]。每72 h更换1次，每天观察并记录疼痛程度和不良反应。

1.2.2 成立干预小组： 成立护理干预小组，肿瘤科护士长任组长，成员选择癌痛规范化治疗示范病房中的疼痛护士2名，按照癌痛规范化示范病房的要求，定期对疼痛护士进行疼痛管理知识培训，在相关专家的指导下，编写芬太尼贴剂健康教育手册。

1.2.3 常规护理： 对照组采取常规护理的方法，入院予癌痛评估、健康宣教，发放疼痛患者教育手册(由中国抗癌协会提供)，纠正癌痛认识误区，使患者掌握癌痛评分方法，每日评估记录，观察不良反应。出院后按照随访流程进行电话随访，了解患者镇痛治疗的效果。

1.2.4 全程疼痛管理： 观察组采取全程疼痛管理，从入院评估到出院后1个月，按制订的计划实施操作指导、健康教育等一系列全程护理干预，措施如下：①入院评估：评估患者疼痛情况，包括疼痛部位、性质、强度、时间、伴随症状及对身体功能的影响，记录于体温单和疼痛护理记录单上。②健康宣教：发放芬太尼透皮贴疼痛管理手册，该手册包括3个内容：芬太尼患者健康教育手册、使用和更换芬太尼贴剂操作流程、芬太尼使用记录表。健康教育手册中除了癌痛常见宣教外，还有芬太尼透皮贴剂的使用注意事项、不良反应等。芬太尼操作手册由本科室自制，图文并茂，每一步骤都有图片和文字解说。芬太尼使用观察记录表由科室自行设计，包括用药剂量、部位、起始时间、更换时间、疼痛评分、有无不良反应等。住院期间疼痛护士根据手册内容对患者进行宣教，予床边悬挂芬太尼使用观察记录表，护士负责填写，按时更换芬太尼贴剂。③操作指导：根据芬太尼操作手册，护士向家属及患者示范更换贴剂的具体步骤，讲解要点、注意事项，指导患者及家属更换芬太尼贴剂，对应用和更换贴剂操作给予评估和纠正，最少操作2～3次，教会患者记录芬太尼使用观察表。④出院随访：对出院患者进行癌痛随访，NRS评分1～3分者7 d随访1次；NRS评分4～6分者5 d随访1次；NRS评分7～10分者3 d随访1次。督促患者每日记录疼痛控制、不良反应发生情况，9 d回收1次，由家属返院取药时带回，如出现记录不完整或不规范的情况，及时询问登记，护士根据记录结果提供针对性的护理干预措施。

1.3 观察指标

1.3.1 疼痛程度： 采用NRS评分对患者疼痛程度进行评估。NRS用0～10的数字代表不同程度的疼痛，0表示无疼痛，10表示最剧烈疼痛。其中1～3分为轻度疼痛；4～6分为中度疼痛；7～10分为重度疼痛，包括妨碍正常活动或者无法控制的疼痛。

1.3.2 不良反应： 记录患者出现的不良反应，包括常见的头晕、嗜睡、恶心、便秘等，以及其它罕见不良反应。不良反应参照美国国家癌症研究所制定的不良反应事件分级标准(CTCAE 4.0)进行评估。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 疼痛评分

干预前，2组NRS评分差异无统计学意义(P>0.05)；干预后24 h，2组NRS评分均较干预前降低(P<0.05)，且观察组低于对照组(P<0.05)，见表1。

表1 干预前后2组疼痛评分比较 分

与干预前比较，*P<0.05；与对照组比较，#P<0.05。

2.2 不良反应发生率

观察组恶心呕吐、头晕、便秘、尿潴留的发生率均低于对照组(P<0.05)，见表2。

表2 2组不良反应发生情况比较[n(%)]

3 讨论

3.1 全程疼痛管理增强了芬太尼透皮贴剂治疗癌痛的镇痛效果

我国癌性疼痛发生率较高[6]，持续存在的严重癌痛引发严重的生理性应激反应，影响多个系统的功能，导致病情进一步恶化。芬太尼是一种强阿片类镇痛药物，由于其分子量小、脂溶性好和刺激小等特点，适合透皮给药，是目前唯一可透皮给药的阿片类药物[7-8]。芬太尼透皮贴剂目前主要用于晚期癌症中重度疼痛的治疗。本研究对使用透皮贴剂的患者实施全程疼痛管理，首先成立疼痛干预小组，加强小组成员疼痛管理知识培训，提高其对患者疼痛管理的技能，然后对患者进行疼痛管理知识教育，引导患者积极配合芬太尼贴剂使用期间疼痛管理的相关工作，另外，做好患者疼痛评估工作，护士客观、系统、准确、及时地反映患者疼痛程度及动态变化，及时采取有效的护理措施，保证镇痛的效果。

3.2 全程疼痛管理减少了使用芬太尼透皮贴剂治疗的不良反应

晚期恶性肿瘤患者多伴有纳差，口服用药容易出现恶心呕吐，芬太尼贴剂具有止痛效价高及对皮肤刺激小等特性，在正确使用透皮贴剂的情况下可实现持续控制给药[9]。但芬太尼需要每72 h更换1次，部分患者及家属由于不够重视、不了解经皮给药方式、健忘等原因使得芬太尼的使用不规范，止痛效果也会受到影响。通过全程疼痛管理，针对患者在治疗期间可能出现的便秘、呕吐、恶心、排尿困难、头晕等不良反应制订针对性的护理方案，采取形式多样的健康教育方式，使患者及家属了解芬太尼贴剂的正确使用方法，纠正认识误区，减少不良反应的发生。当患者发烧时护士应给患者足够关注，芬太尼贴剂在患者皮肤温度升高时会加快吸收，有镇痛剂瞬间过量的可能。此外，癌症疼痛属于肿瘤姑息与关怀医学范畴，相关概念还有临终关怀、安宁疗护等，无不包含人文关怀、心理护理，护士要让患者感受到医护持续的关照，使患者建立信心，正确认识、积极治疗、规范记录疼痛，实时与医护人员互动，积极应对不良反应[10]。

3.3 护士参与全程癌痛管理，增强了患者对癌痛治疗的信心

癌痛是晚期肿瘤患者最主要、最难以忍受的症状之一，在心理、生理、精神和社会因素等方面影响患者的生活质量[11]。护士参与癌痛全程管理，使医护人员能够主动关心患者的疼痛控制及用药情况，关注患者住院感受及健康信息的需求，在帮助肿瘤患者减轻、控制癌性疼痛的同时寻求家庭社会系统的支持，重新树立患者对生活的信心[12-14]。患者与护士之间建立互相信赖的关系，患者充分信任护士，遇到贴剂使用过程中有关的疑问时，能够得到具体详实、通俗、易懂的指导和解答，对疾病治疗有安全感，对疼痛控制有信心，从而提高患者对医护人员的信任和依从性。

综上所述，全程疼痛管理应用于接受芬太尼透皮贴剂治疗的癌痛患者，能使患者正确认识癌痛，积极治疗癌痛，提高了镇痛效果和生存质量，减少了不良反应的发生。