预见性护理干预在颈椎前路减压融合术围手术期中的应用

曾冬妮

(广州中医药大学第三附属医院 脊柱骨科, 广东 广州, 510240)

颈椎前路椎间盘切除融合术(ACDF)是治疗颈椎病的常用术式之一，其通过直接解除脊髓前方的压迫达到彻底减压效果[1]。由于颈椎前方的解剖较复杂，涉及较多的重要组织结构，术中及术后易出现脑脊液漏、吞咽困难、呼吸道感染及颈部血肿等相关并发症[2]，故术前准备及护理配合对该手术至关重要[3]。预见性护理干预作为一种超前的针对性护理模式[4]，有助于手术顺利开展及减少术后并发症。本研究将预见性护理干预应用于颈椎前路手术围手术期，现将应用效果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年6月—2018年7月于广州中医药大学第三附属医院脊柱骨科行ACDF患者32例，随机分为对照组16例和观察组16例。纳入标准：①均由同一名主刀医生完成同种术式；②术前均未出现与术后相关并发症相似症状；③无沟通交流障碍；④年龄≥70岁。排除标准：未能系统性接受预见性护理措施。观察组男8例，女8例；平均(52.41±11.47)岁；平均病程(3.43±0.62)年；平均手术时间(3.25±0.73)h，颈椎病分型：后纵韧带钙化症(OPLL)5例，椎动脉型颈椎病(CSA)3例，神经根型颈椎病(CSR)3例，脊髓型颈椎病(CSM)5例。对照组男9例，女7例；平均(53.36±10.61)岁；平均病程(3.67±0.27)年；平均手术时间(3.17±0.68)h，颈椎病分型：OPLL 3例，CSA 5例，CSR 3例，CSM 5例。2组性别、年龄及疾病类型等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

2组麻醉方式相同，术后均采用维持水电解质平衡，预防感染、营养神经、脱水及吸氧等临床治疗措施。对照组采用常规颈椎手术骨科护理干预，术前向患者进行常规健康教育，讲解手术目的；术后常规监测生命体征，予以基础护理，保持颈部中立位，指导翻身及患者术后康复锻炼。观察组采用预见性护理干预。

1.2.1 心理护理： 主管护士详细询问病史，了解患者的心理需求，并给予相应心理支持；向患者介绍本病区治疗成功病例，鼓励其相互交流，缓解对手术的焦虑、恐惧情绪，同时增强患者对医护的信任度，更好配合治疗。根据患者术前睡眠情况，选择性使用镇静类药物以保证患者睡眠。

1.2.2 呼吸及咳嗽训练： 于术前3～5 d进行。①吹气球练习：每日3～4次，每次10～15 min，鼓励患者每次把气球吹到尽可能大，放松5～10 s；②有效咳嗽练习：先深吸气，然后声门紧闭，连续小声咳嗽，将痰液咳至支气管口，最后用力咳嗽，将痰咳出；③气道准备：按医嘱给予每日2次(地塞米松、庆大霉素、α-糜蛋白酶各1支加生理盐水)雾化吸入。

1.2.3 气管及食管推移训练： 于术前3～5 d进行。操作方法：术前指导患者及家属用2、3、4手指指端从颈部手术侧向非手术侧将气管及食管牵引、推移，或用另一只手协助牵引，幅度必须超过中线，每日3～4次，每次持续15～20 min。体胖及颈短者时间稍延长，注意不要用力过大。

1.2.4 颈部体位护理： 术后送患者回病房，由医生负责保护头颈部，去枕平卧6 h，保持颈部后伸，颈两侧各放1个质量约1.5 kg的沙袋制动，24 h后可用颈托固定，抬高床头10°～15°以利于呼吸。变换体位时，协助患者翻身，注意耳廓、枕部、下颌骨等处的皮肤保护。

1.2.5 手术切口护理： 一般术后伤口内置负压引流管，术后当天引流液为红色性液体，引流量<200 mL属正常情况。术后严密观察伤口渗血及有无颈部增粗等情况，若有异常及时报告医生。若短时间内渗血较多，应查明原因及时处理。

1.2.6 疼痛护理： 术前耐心劝导，讲解疼痛的原因，使患者产生安全感，并提前告知患者术后麻醉药性消退后，也常会出现疼痛感，消除患者紧张、焦虑情绪，尊重患者对疼痛的反应；术后注意观察切口疼痛情况，尽量减少增加切口张力的作用，使用镇痛泵或止痛药物，也可通过转移患者注意力来缓解疼痛，例如在病房阅读书籍、播放轻松的电视节目及听轻音乐等。患者因术中插管麻醉刺激器官，手术伤口离食管较近，术后患者会出现进食时疼痛，有的患者难以下咽，指导患者进食时从温热的流质向半流质、普食过渡，吞咽时应小口、缓慢吞咽，避免呛咳，并防止因呛咳增加颈部血管压力，增加伤口出血。

1.2.7 饮食护理： 一般术后6 h，给予已清醒患者冷流质饮食，可减轻咽部充血、水肿。术后第1天进流食换或半流食逐渐过度到普食，指导患者进食高蛋白、高热量、高维生素且易消化的食物，以促进其康复。

1.3 观察指标

观察2组干预前后日本骨科协会评估治疗分数(JOA评分)、住院时间及术后并发症发生率。JOA评分标准：①上肢运动功能：不能持筷或勺进餐得0分；能持勺，但不能持筷得1分；虽手不灵活，但能持筷得2分；能持筷及一般家务劳动，但手笨拙得3分；正常得4分。②下肢运动功能：不能行走得0分；即使在平地行走也需用支持物得1分；在平地行走可不用支持物，但上楼时需用得2分；平地或上楼行走不用支持物，但下肢不灵活得3分；正常得4分。③膀胱功能：尿潴留得0分；高度排尿困难，尿费力，尿失禁或淋漓得1分；轻度排尿困难，尿频，尿踌躇得2分；正常得3分。

1.4 统计学方法

2 结果

干预前，2组JOA评分差异无统计学意义(P>0.05)。干预后，2组JOA评分均明显优于干预前，且观察组明显优于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)；观察组住院时间明显短于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)；观察组并发症发病率低于对照组，但差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组术后1周JOA评分、住院时间及并发症发病率比较

与对照组比较，*P<0.05；与干预前比较，#P<0.05。

3 讨论

ACDF是目前治疗颈椎相关疾病较有效的手术方法，其围手术期的诸多因素均对手术效果产生影响，故应根据不同患者的患病特点，及早作好预见性针对性护理评估和干预，将患者的手术风险降至最低[5]。预见性护理干预以预防为原则，对患者进行有目标、有针对性的系统性护理措施。

由于疾病困扰、手术恐惧及手术本身对神经功能影响反馈表现情绪障碍[6]，患者在围手术期会出现严重的情绪障碍和心理反应，对手术效果及术后康复产生严重影响。刘波等[7]研究表明，有效的心理干预能够减少患者对麻醉、手术恐惧等负面情绪，维持机体的神经及内分泌系统的平衡，还能达到药物难以治疗效果。陈岩等[8]研究表明，有效心理干预方法等有利于缓解患者围手术期的心理情绪问题，增加患者对疾病认识、增强患者信心、减轻患者痛苦，更有助于患者康复。本研究结果表明，观察者的JOA评分明显优于对照组，住院时间明显短于对照组，可见预见性护理中的心理护理有利于患者术后肢体功能性的恢复。

呼吸道并发症是颈椎前路手术常见并发症之一，多由于气管插管和颈椎前路手术对气道的刺激、误吸致气道痉挛窒息、术后伤口引流不畅出现血肿、脊髓神经损伤等导致，临床表现为肺部感染和气道机械性阻塞引起的呼吸困难。有效护理措施能保证呼吸道通畅、严密手术切口的观察和护理、气道护理、正确排痰训练及呼吸及咳嗽训练能够减少颈椎前路手术呼吸系统并发症[9]。颈椎前路手术入路解剖结构复杂，术中采用拉钩将食管、气管从中线向入路对侧牵拉以暴露视野，易导致对食管造成牵拉刺激及粘膜损伤及水肿，出现咽喉部疼痛、吞咽困难。有研究[10]表明，术前气管推移训练，可提高患者在手术中对气管牵拉的耐受性，术中血压、心率、呼吸及吞咽次数变化较小，减少了手术风险，且因手术中出血量少，术野暴露好，利于手术的进行。本研究中，观察组出现呼吸道损伤1例，对照组出现呼吸道损伤3例，证实实施预见性护理措施有助于减少术后并发症。

综上所述，ACDF手术难度偏大，实施预见性护理干预措施，是确保手术效果和促进患者康复的重要举措。