毛笔在结肠经肛管拖出术后外置肠管护理中的应用

邵 露, 杭秋菊, 张建平

(南京医科大学附属逸夫医院 结直肠肛门外科, 江苏 南京, 211166)

随着国内外学者对低位直肠癌保肛手术研究的进一步加深，经内外括约肌间切除术(ISR)已成为当前低位直肠癌保肛的极端手术方式[1]。ISR对距离肛门2～6 cm的T1、T2期直肠癌或直肠绒毛状腺瘤较为适合，且对部分低位直肠癌患者已完全替代了永久性造口[2]。近年来，改良Bacon术在低位直肠癌保肛、二次保肛手术以及复杂型直肠阴道瘘修补术中的应用也越来越多[3-4]。与改良Bacon术相似，改良ISR也是将结肠经肛管拖出，不需要行结肠肛管吻合，延期自然吻合。拖出肛门外的外置肠管通常在术后1个月切除，而在切除前的这段时间需要对其进行清洗护理。本研究通过对65例结肠经肛管拖出术患者的外置肠管采用毛笔进行清洗护理，取得了满意的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2016年4月—2018年5月在南京医科大学附属逸夫医院结直肠肛门外科65例行结肠经肛管拖出术患者的临床资料，其中男24例，女41例；年龄16～76岁，中位年龄52.26岁；直肠癌48例，直肠阴道瘘10例，直肠癌术后吻合口狭窄3例，外伤后直肠狭窄1例，外伤后直肠尿道瘘1例，放疗后膀胱直肠瘘1例，骶前肿瘤1例；手术方式：腹腔镜下改良ISR术24例，开放改良ISR术1例，腹腔镜下改良Bacon术28例，开放改良Bacon术12例。

1.2 方法

1.2.1 手术方法

改良Bacon术是经腹腔游离直肠至外科肛管上缘(或更低位置)，使用超声刀在外科肛管上缘切断直肠，然后用电刀灼毁齿状线以上的直肠黏膜，最后将结肠经外科肛管拉出肛门外3～5 cm。改良ISR是经齿状线或白线向上切除部分或全部内括约肌，然后将结肠经肛管拉出肛门外3～5 cm。术后1个月左右，拉出的结肠与外科肛管的肌鞘自然愈合牢固，此时即可切除肛门外多余结肠。

1.2.2 护理

1.2.2.1 心理护理： 术后患者更加关注外置肠管如何护理、如何排便，以及切除外置肠管后能否正常排便，是否能够像正常人一样生活。术前，应有针对性地进行健康教育，积极与患者，以稳定其情绪，获得患者配合[5]；向患者说明成功案例以鼓励患者，同时告知术后缩肛、提肛运动与排便反射训练对控制排便的重要性；定期组织患者参加座谈会，进行关于拖出式肠管护理的授课，解答患者疑问，倾听患者需要。

1.2.2.2 外置肠管的护理： 优化术前护理，制作该手术方式的宣教画册，图文并茂地为患者及家属进行讲解。术后2 d内，将患者置低坡(背抬高30°)屈膝外展位，期间可改换姿势或体位5～10 min防止腿酸；2 d后根据体力情况适当下床活动，睡眠时仍置屈膝外展位[3]。为患者示范术后翻身、下床的动作，避免压迫肠管，班班交接外置肠管的拖出肛门外长度以及血运情况。下床活动期间，指导患者使用网状内裤，内垫软毛巾兜住外露肠管，避免肠管脱出。网状内裤不仅能起到托住肠管的作用，也能便于观察肛门处渗血、渗液情况。

使用软毛笔及简易冲洗器清洁肠管及肛周皮肤，预防性地使用氧化锌软膏涂抹，避免粪水性皮炎的发生。毛笔清洗外置肠管方法：臀部下方垫便盆，使肛门坐落于便盆的中空位置，将空的矿泉水瓶内盛入温水，瓶盖上方使用清洁剪刀开3个孔，以便挤压瓶身出水。嘱患者家属购买大楷的软毫毛笔，当患者排便后需要清洗外置肠管及周围皮肤时，一边使用流动水冲洗，一边使用软毫毛笔刷洗外置肠管及周围皮肤。特别是外置肠管与肛门之间的缝隙常常有很多黏稠的分泌物，此时需要患者将腿分开一些，充分暴露需要清洗的部位，用毛笔尖端清洗干净。清洗外置肠管后，可以改用侧卧位。外置肠管和周围皮肤清洗干净后，可使用软棉布轻轻蘸干。

1.2.2.3 延续性护理： 对每位行该手术方式的患者建立拖出肠管登记本，记录患者基本信息、疾病诊断、手术方式、术后恢复情况以及相关并发症的处理及转归等，建立微信群。患者出院后，若对外置肠管护理有疑问，可在群里交流，发送图片或视频通话交流，给予指导。切除外置肠管后10 d开始扩肛，教会患者扩肛方法，每月给予回访，询问患者术后肛门功能锻炼及排便控制情况，给予相关专科指导、记录。

2 结果

65例患者的外置肠管均成功护理，未出现肠管坏死、回缩、脱出、出血，未出现肛周间隙感染、肛周皮肤湿疹或粪水性皮炎。外置肠管切除时间为术后25～65 d，平均36.79 d，均成功保肛。

3 讨论

改良Bacon术临床应用较为广泛，不仅可用于肿瘤基底下缘距肛门5～6 cm以内的低位直肠癌保肛手术[3]、低位直肠癌器械吻合失败后补救手术[6]以及复杂型直肠阴道瘘修补术[4]，也可用于直肠吻合口狭窄的再次保肛手术、直肠尿道瘘保肛手术等。自1992年Braun等[7]首次将 ISR应用于低位直肠癌以来，有关ISR相关报道越来越多，技术日趋成熟，疗效也得到肯定[8-10]。为了避免ISR术可能引起的吻合口漏，常需要做保护性回肠造口。黄平[11]发现，在ISR术中将结肠经肛管直接拖出，过1个月左右再切除肛门外肠管，无需担心吻合口漏的发生，且不需做保护性回肠造口，此术式称为改良ISR。改良Bacon和改良ISR这两种术式的共同特点均是将结肠经肛管拖出肛门外3～5 cm，拖出的外置肠管在切除之前需要对其精心护理。若护理不当，可引起外置肠管出血、感染、坏死、回缩、脱出、肛周皮肤湿疹、粪水性皮炎、肠管-肛周间隙感染等相关并发症。

在外置肠管切除之前，外置肠管起到粪便转流器的作用，患者无便意，肛门处于完全失禁状态，大便无法控制，大便次数较多，有时每天多达20次以上，且多为稀便，排便后需要及时清洗。若肛周皮肤处于粪水浸泡的潮湿状态，极易引起肛周皮肤湿疹、溃烂、粪水性皮炎、肠管-肛周间隙感染、肠管坏死穿孔等。如能保持肛周皮肤的清洁干燥，就可以有效避免这些并发症的发生。目前，常用的清洗方法有直接用湿棉布、湿毛巾、湿纱布擦拭，也可温水冲洗后用棉布、毛巾、纱布等擦拭，或用棉签擦拭[12]。但用温水冲洗不能彻底将黏附在外置肠管残端、表面及与肛周间隙的粪便及分泌物清理干净，且拖出肠管与臀部夹缝中容易残留；棉布等擦拭肠管时，容易引起肠管黏膜面出血；棉签擦拭也容易引起出血，效率低下。此外，反复摩擦肛周皮肤，患者会感觉疼痛不适。而用流动水冲洗的同时用软毛笔刷洗，能较彻底地清洗外置肠管及其与臀部夹缝。软毛笔跟肠管及肛周皮肤接触柔软，不会出现肠管出血，肛周无疼痛不适。流动水冲洗的同时用软毛笔刷洗，粪便及分泌物无法在肠管表面附着。毛笔尖端清洗拖出肠管与臀部夹缝较容易，而且清洗速度快，能彻底洗净夹缝中的分泌物，避免肠管-肛周间隙感染。

由于患者在外置肠管切除之前无便意，无法控制大便。当大便频繁且不受自己控制排出时，患者往往表现为焦虑、担忧、恐惧等负性心理。由于部位特殊，患者本人很难单独对外置肠管进行有效清洗，往往需要家属帮助。此时需要一种协同护理模式来做好对外置肠管的护理，充分调动患者和家属的护理能力，积极鼓励家属参与到外置肠管护理当中，有效利用现有的人力进行自我护理，并强化患者及家属的护理作用[13]。责任护士先要教会患者家属清洗外置肠管的方法，家属在清洗过程中如遇到各种问题，责任护士要及时与其沟通、讲解，对不能有效配合的患者家属需要进行护理干预，必要时邀请管床医生共同参与协同护理以增加患者家属的配合度、信任度。患者出院后至再次来院切除外置肠管的这段时间，我们需要对其进行延续性护理，以提高低位保肛术患者的生活质量[14]。此外，还可通过建立电话随访、微信视频等方法了解患者的外置肠管状况，告知其相关注意事项，耐心回答患者提出的问题，并指导家属进行针对性护理干预。

综上所述，结肠经肛管拖出术后，使用毛笔清洗外置肠管是较理想的一种清洗方法，操作简单方便，清洗效果满意，可有效避免肛周湿疹、粪水性皮炎、肠管-肛周间隙感染等并发症的发生，且外置肠管不易出现破溃及出血，清洗时肛周皮肤无不适。另外，这种清洗方法也可适用于压疮、肠造口、粪水性皮炎的护理，值得临床推广应用。