失效模式与效应分析在急诊静脉血标本质量控制中的应用

张 丽, 季学丽

(南京医科大学附属第一医院 急诊室, 江苏 南京, 210029)

失效模式与效应分析(FMEA)是一种前瞻性对系统流程进行评估的方法，通过分析问题产生的根本原因对流程进行改造，从而达到避免或减少问题发生的目的[1]。实验室检测在临床诊断过程中具有重要作用，约2/3患者入院和出院的临床决策均基于实验室检测结果[2]。有研究[3-4]发现，检验前阶段中发生的差错率最高，占实验室检验全过程的70%。自2018年1月起，本院急诊标本采集处开始对静脉血标本应用FMEA模式加强质量管理，制定并实施相应改进措施，取得了良好效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2017年10月—12月南京医科大学附属第一医院急诊标本采集处采集和送检的实验前静脉血标本10 369例(改进前)，2018年1月—3月急诊标本采集处采集和送检的实验前静脉血标本14 023例(改进后)。

1.2 方法

1.2.1 组建项目团队

本项目团队由急诊科主任、护士长、护士、检验科主任、信息中心成员组成，共5人。该团队成员需接受FMEA相关知识的系统培训。

1.2.2 分析失效原因

一个合格的检验结果需要护理人员、患者、检验人员等密切配合。标本从采集到运输，再到实验室，环节多，程序繁杂，涉及的部门和人员也较多。本小组成员运用头脑风暴法对2017年10月—12月急诊标本采集处标本不合格情况进行了回顾，列出了导致标本不合格的环节，并确定检验前静脉血采集及送检流程，见表1。分析流程的每个步骤，并列出每一步可能发生的失效模式、失效原因与失效后果，评估失效后果的严重度(S)、失效模式发生的概率(O)及失效模式的可检测程度(D)。

通过小组成员的密切合作，找出主要失效模式，主要包括：①护理人员操作不当，导致溶血、标本量不足；②运输不当，人工运输或未按照气动物流传输要求安置标本，导致溶血、血标本撒漏；③标本种类多，气动物流需发送的站点多；④手工书写交接单，工作繁琐，护士书写交接单规范性和依从性低，标本易遗失。

1.2.3 计算风险优先指数

风险优先指数(RPN)即危机值，为失效模式的严重度、发生概率和被检测率三者的乘积，最低为1，最高为1 000。RPN高的失效模式是流程中最需优先改善的部分。团队成员针对每个失效模式共同评出 O、D、S 值，并计算RPN[5]。见表2。

表1 检验前静脉血标本采集及送检流程

表2 检验前静脉血标本采集及送检失效模式分析

1.2.4 制定改进措施

1.2.4.1 加强人员培训： 根据护理人员知识缺乏现状，制定培训内容并进行考核，培训内容包括规范标本采集流程、世界卫生组织发布的采血指南、气动物流使用注意事项、实验室信息系统(LIS)使用流程等。除了进行理论培训和考核外，还设置工作坊，对护理人员操作进行培训和考核。定期进行质量分析，及时修订或增加培训内容，不断提高护理人员理论和操作水平。外勤人员也需进行培训，培训内容包括标本运输过程中的注意事项、标本交接等，使其按照规范执行各个环节。

1.2.4.2 减少运输环节： 原有流程中患者由医生开立医嘱并缴费，患者持缴费单至护理人员处采集血标本，血标本采集后交由外勤师傅或家属送至急诊检验室或其他相关实验室。流程改造后，运用气动物流系统将大部分标本传输至相关部分，既节约了人力资本，又减少了标本转运过程中的多次交接，缩短了标本转运时间，使标本能迅速传到实验室。

1.2.4.3 运用信息手段，改善标本交接： 交接制度是医院管理的核心制度之一，是护理工作质量和安全的重要保证。通过医院信息系统(HIS)医生开立电子申请单，患者缴费后至标本采集处采血，护理人员通过LIS系统打印采血标签，采血完毕后再次通过LIS系统扫码，进入电子标本交接流程，打印标本交接单，交接内容包括患者一般信息、标本名称、采集人、采集时间、标本交接人员等。打印好交接单后，通过气动物流将标本和交接单送至相关部门，相关部门接受标本后在电脑中确认签字，通过气动物流将签好字的标本交接单传回。因检验项目多，涉及实验室多，护士对非急诊化验室的标本往往容易发错站点，标本易丢失或需花大量时间和精力查询运送的实验室，而经与检验科协调后，统一安排所有急诊化验室执行的检验项目由气动物流传输到急诊化验室；其他实验室检测项目均发送至同一站点，由专人进行标本分拣后，统一发送至相关实验室，既能简化护理人员的工作流程，又能避免护理人员在标本分拣上花费更多时间和精力，减少错误发生率。

1.3 统计学方法

釆用SPSS 22.0软件，计量资料以率(%)表示，采用χ2检验，检验水准α=0.05，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 改进前后RPN值比较

改进后前5项高风险因子失效模式总RPN值从改进前的1 050降至200。见表3。

表3 改进前后RPN值比较

2.2 改进前后标本不合格情况比较

改进前的静脉血标本共10 369例，其中合格10 302例，不合格67例，不合格率为0.65%；改进后的静脉血标本共14 023例，合格13 998例，不合格25例，不合格率为0.18%。改进后的不合格率明显低于改进前，差异有统计学意义(P<0.01)。

3 讨论

3.1 护理人员规范操作的重要性

护理人员的规范操作是确保静脉血标本准确性的重要环节。章琼芝等[6]研究表明，护理人员对静脉采血的知识掌握程度一般。溶血是由于红细胞膜遭到破坏，释放血红蛋白入血浆而致。临床上，常见的标本溶血原因包括：①抽血器具质量不合格造成的溶血；②抗凝管使用不当；③患者自身血管条件差，静脉充盈不良，血管弹性差，导致穿刺困难，采血时间延长，从而造成部分血液凝固，引发溶血[7-8]。

标本的存放和检测受多因素影响，但诸如存放时间等这些人为能控制的、技术性要求不高的因素往往被忽视。血液标本放置时间不同是导致检测结果误差较大的重要因素之一[9]。不同护士血液标本采集操作存在较大差异，临床护士血液采集的实践现状与指南相比亦存在差异[10]。本研究通过对护理人员采血相关知识进行培训和考核，目的是进一步提高其对规范采血的认识，使采血全过程符合质量标准和流程，从而提高急诊静脉血标本检验前的质量，保证患者能在最短时间内得到可靠的检验结果，为急危重症患者的抢救赢得宝贵时间。

3.2 信息化手段在标本交接中的应用

将执行检验医嘱全过程的数据自动录入HIS，从医嘱开立、标本采集、送检、检测、报告单交接5个环节，进行全程跟踪，对每一步实时检查和确认，实行医嘱执行的闭环管理，并对关键时间节点进行监控。鲁海蜃等[11]研究表明，应用检验医嘱闭环执行系统可预防和减少人为差错，明显提高护士对检验医嘱执行的准确性，同时能规范各部门的交接流程，提高医疗护理质量。王炳龙等[12]认为，LIS 中建立关键时间节点监控，即实现“精确到点、责任到人”的监控，可提高标本周转效率，保证检验结果的可靠性和及时性，对保障患者安全具有重要意义。运用信息化系统可规范工作模式，减少交接错误的发生[13]。将标本交接单由手工书写改为电脑自动打印，既能减少手工书写的繁琐和护理人员的工作量，又能确保交接项目的完整性和正确性，提高工作效率。

3.3 气动物流系统有助于提高标本合格率

原有流程中的标本需患者或家属自行送至急诊化验室，非急诊化验室项目则由外勤人员送至相关实验室。改造流程后，绝大部分标本由护理人员直接通过气动物流系统传输至相关站点，减少了标本的流通环节，少数特殊标本则由外勤人员运送。早期使用气动物流系统时，各个标本所需传输的站点多，护理人员常常发错站点，造成标本遗漏或不能及时检测。流程改进后，护理人员统一将标本发送至2个站点，即急诊化验室检测项目直接发送至急诊化验室，其他项目则发送至1个站点，由专人负责分拣。改造后的流程不仅能节约人力资源，缩短标本转运时间，还有助于减少因运输不当造成的标本不合格。

综上所述，在急诊静脉血标本前馈质量控制中应用FMEA不仅能节约人力资源，缩短标本转运时间，还有助于提高标本合格率。