1例青少年特发性脊柱侧弯患者头盆环牵引治疗的护理体会

苏豫囡, 张新艳, 高延征

(河南省人民医院 脊柱脊髓外科, 河南 郑州, 450003)

脊柱侧弯是指脊柱的一个或数个椎体节段在冠状面上偏离身体中线向侧方弯曲，形成一个带有弧度的脊柱畸形，通常还伴有脊柱椎体的旋转和矢状面上后突或前突的增加或减少，是一种复杂的三维畸形[1]。青少年特发性脊柱侧弯(AIS)是指在青少年期出现的原因不明且不并发其他器质性病变的脊柱旋转、弯曲疾病[2]，其发病率占脊柱侧弯总发病率的80%左右，是一种严重影响青少年患者身心健康的疾病[3]。对于严重的AIS如果直接进行手术不仅手术难度系数较大而且会增加手术风险，因此近年来有专家学者提出了先通过牵引进行矫正后再行手术的治疗方法，取得了的良好效果。头盆环牵引的原理就是通过安置头环和盆环及四个连接棒，实现对全脊柱的牵引，为下一步手术截骨矫正重度脊柱后突、侧后突打下基础[4]。这种治疗方法简化了手术过程，增加了手术的安全性，已经得到了越来越多专家的认可，但是在患者头盆环牵引过程中如果护理不当，不仅会增加患者的痛苦，还可能造成感染、神经受累等并发症，甚至还会影响治疗的效果，因此本研究将1例AIS患者头盆环牵引治疗的护理措施进行总结，为临床提供参考，现报告如下。

1 临床资料

患者女，15岁，以“发现脊柱侧弯8年余”为主诉于2018年6月23日入院。患者于8年前无意间发现右侧肩胛骨较左侧高，脊柱侧弯畸形，生理曲度消失，向右侧侧弯，脊柱活动受限，四肢活动略受限，双上肢轻度屈曲挛缩畸形，四肢肌张力略高，四肢肌力4级，双侧肱二、三头肌腱反射活跃，双侧膝、跟腱反射活跃，双侧征弱阳性。入院后査肺功能示：重度限制性肺通气功能障碍，小气道功能降低。CT显示：经胸椎以C7-T1为中心向左侧弯曲，胸段以T7-9为中心向右侧弯曲，腰段以L2-3为中心向左侧弯曲并旋转畸形，骨盆向右侧倾斜。部分胸腰椎椎板及棘突骨皮质走行欠自然。T1/2-T8/9及T12/L1、L1/2椎间隙狭窄。双侧多根肋骨走行欠自然，肋间隙变窄。完善相关检查后患者于2018年6月29日在局麻下行脊柱侧弯头颅盆环固定牵引术，患者术前胸弯Cobbs角109°，腰弯Cobbs角60°，牵引速度应先快后慢，最初每天3～5 mm，以后每天1～2 mm，最后不超过1 mm，持续2个月的牵引后，胸弯Cobbs角60°，腰弯Cobbs角40°，牵引效果较好且未出现任何并发症，现准备进行二期脊柱矫形手术。

2 护理

2.1 做好人文关怀和心理护理

由于牵引治疗时间相对较长，因此护理人员应重视对患者进行牵引全程的心理护理。牵引前，耐心讲解有关头盆环牵引的相关知识及注意事项，增加其对整个治疗过程的了解，还可讲解一些治疗成功的案例来缓解患者及家属紧张、焦虑的情绪。牵引中，护理人员应多鼓励患者并且重视家庭和同伴的支持作用[5]。AIS患者由于病程较长，且身体外观大多瘦小畸形，易产生自卑、敏感的心理特征[6-7]，因此在治疗过程中应关注其情绪的变化，注意保护患者隐私，尊重并理解患者，多给予鼓励和支持。家属尤其是父母是青少年患者强大的精神支柱，因此家属在照护患者时也应积极乐观以增强患者治疗信心，以便更好地配合治疗。

2.2 保持正确体位，预防压疮

患者在戴着头盆环卧床时，由于受地心引力的影响头盆环牵引使患者身体的受力点主要集中于背部4个钢针支撑点处，增加了患者的疼痛程度和不舒适感，因此护理人员可嘱患者头高脚低位，在患者的头部、背部、腰部三处放置海绵枕，避开钢针部位，避免身体悬空以增加受力面积，保持躯体的平稳性。同时应使患者的身体保持在头盆环的直线位置，保证患者身体在牵引力的轴线上。牵引手术当天，每2 h为患者翻身1次，防止患者皮肤长期受压。同时需预防骶尾部压疮，除定时翻身、按摩外，还可在其骶尾部贴减压贴。该患者体质消瘦骨隆突较明显，因此还应重视骨隆突处的保护，避免发生压疮。

2.3 做好牵引针眼处护理，预防感染

首先需使颅环钉和盆环钉处皮肤保持干燥、清洁，每日用络合碘消毒2 次，防止感染。颅环钉是未做切口直接旋入，每日用络合碘消毒2次后，在穿刺点可用纱布条缠绕1周，包扎固定好，每天更换。盆环钉处因切开皮肤1个小切口后旋入，每日消毒时需观察有无渗血、渗液的发生，如有渗血、渗液等可适当增加换药次数，并用纱布包扎。

2.4 加强疼痛评估，重视疼痛护理

进行头盆环牵引治疗的患者均会出现不同程度的疼痛，且髂部疼痛程度明显高于头部疼痛，主要由两方面原因引起，一方面是由于髂部的皮肤较薄，肌肤的张力较大加上切口的作用，所以疼痛感更强；另一方面，患者在下地活动时，由于受腿部活动的影响会摩擦髂部盆环钉，甚至会出现一定程度的移位。因此，患者在活动时或活动后会感觉髂部痛感增强。医护人员应重视对患者的疼痛评估，倾听患者的主诉，并结合疼痛数字评分法(NRS)进行评估。对疼痛程度≥3分的患者，排除由于钢针处松动、移位的原因后，报告医生并及时进行处理。对疼痛程度较轻的患者，应采用非药物治疗的方式，如认知行为疗法、感官疗法和健康教育。

2.5 加强营养支持，改善贫血及低蛋白血症状况

患者入院后检查血红蛋白(Hb)105 g/L，白蛋白30 g/L，前白蛋白154 mg/L，患者营养状况不佳，伴有贫血和低蛋白血症。这是因为脊柱畸形使消化器官长期受压，而引起食欲减退、消化不良等症状，进而导致消瘦、营养不良和贫血，不利于进一步的治疗。护理人员在患者行牵引术后应向患者及家属讲解增加营养的重要性和必要性，根据患者的饮食习惯帮助患者制定详细的饮食计划，术后当天进食流质饮食，如米汤、稀饭等，待患者排气后，增加蛋类、乳制品、骨汤、鱼汤等摄入，患者胃口不佳时可嘱其增加用餐次数，同时要注重患者维生素和粗纤维的补充，每餐定量进食水果和蔬菜，根据季节和患者喜好进行选择，次日评估前一日患者进食状况，根据评估情况适当调整进食。患者再次入院复查时，Hb、血清白蛋白、前白蛋白等指标均较之前有所改善，达到可耐受手术水平。

2.6 加强病情观察，预防并发症的发生

头盆环牵引的患者最严重的并发症就是神经系统并发症，如舌神经、迷走神经、外展神经受累以及臂丛神经过度牵拉等，因此在进行临床观察时需注意是否出现舌伸出困难、斜视、喝水呛咳、恶心、呕吐、吞咽困难、上肢麻木、放射性疼痛以及肌无力等症状，如若出现此类症状应立即报告医生，查看原因，及时处理。此外，术后并发症还包括肺部感染及泌尿道感染。该患者入院时肺功能检查显示为重度限制性肺通气，因此术前护理人员协助患者进行肺功能锻炼，如腹式呼吸、有效咳嗽、排痰训练等，建议患者可进行散步、吹气球以增加肺活量，为术后呼吸功能锻炼做好准备[8]，必要时术后遵医嘱给予雾化吸入。术后留置尿管是引起泌尿道感染的主要因素，因此护理人员应做好留置导尿管的护理，每天2次进行会阴擦洗，定时更换尿袋，观察尿量、颜色和性质。嘱咐患者多饮水，每日2 000～3 000 mL。

2.7 做好健康宣教，加强延续护理

患者在头盆环术后1周遵医嘱可回家继续进行牵引，2个月后再次入院复查进行手术，因此做好患者的健康宣教和出院后的延续护理十分重要。科室专门为患者制定了头盆环术后的健康宣教手册，以便患者及家属随身携带，主要内容包括预防针眼处的感染、休息与活动、营养支持(后附常见食物蛋白质、脂肪等含量)、牵引装置的检查等，并且建立了微信服务平台，以便患者出现任何问题时及时联系护理人员，护理人员在微信平台中为其进行解答。该患者回家2个月期间未出现并发症，且营养状况和精神状态均有所改善，入院复查后显示牵引效果良好。

3 讨论

对于重度AIS患者通过头盆环牵引结合手术治疗的方式可以大大降低手术风险，提高治疗效果，但也会因为治疗周期的延长，而增加患者及家属的心理压力以及在牵引过程中出现一些并发症。因此，护理人员应做好患者头盆环牵引期间的护理工作，重视人文关怀和心理护理，鼓励患者表达自己内心真实的想法，引导其以积极乐观的态度来面对治疗，增强患者治疗的信心。在做好牵引前、牵引后各项护理措施的同时，应重视患者的延续护理，由于患者及家属相关疾病知识的缺乏，护理人员应结合现代化网络平台为患者出院后提供及时的护理服务支持，在满足患者需求的同时还可取得良好的治疗效果。