暴发性心肌炎伴心源性休克1例的急救护理

杜继元, 庄海峰

(江苏省徐州市中心医院 导管室, 江苏 徐州, 221009)

急性病毒性心肌炎是指病毒感染引起的心肌局限性或弥漫性的急性炎症病变，暴发性心肌炎为急性病毒性心肌炎较重的一种类型，易引发心源性休克、急性充血性心力衰竭、阿斯综合征，病情凶险且预后较差[1-2]。心源性休克是由于心脏泵血功能极度减退，心排出量急剧减少并引起严重的急性周围循环衰竭的一组综合征[3-4]。因此，在发病的早期予以明确诊断，积极有效的治疗，能够极大地提高患者的抢救成功率，改善预后。医院2018年5月收治1例暴发性心肌炎合并心源性休克患者，经改善心肌缺血、行主动脉内球囊反搏术(IABP)等积极治疗，患者病情好转出院，现报告如下。

1 临床资料

患者女，61岁，以“突发胸闷、头晕、心悸约13h”为主诉入院。否认既往高血压、冠心病及糖尿病史，无不良嗜好。入院前约13h患者晨起后，无明显诱因突发胸闷，伴头晕、恶心、呕吐，伴心悸、腹泻，无明显胸痛，无晕厥，自行服用“硝酸甘油”等药物后症状缓解不明显。就诊于当地医院，急诊行心电图提示窦性心动过速，频发室性早搏，室内传导阻滞，广泛导联ST-T改变，血肌钙蛋白定量5.34ng/mL。给予对症处理后转诊至本院。急诊以“急性冠脉综合征”收治入院。入院查体：收缩压/舒张压85/65mmHg，脉搏118次/min，神志清楚，精神萎靡，颜面及口唇苍白，四肢湿冷，强迫体位。浅表淋巴结未触及肿大，颈静脉无怒张，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，心率118次/min，心律不齐。腹部平坦，无胃肠型及逆蠕动波，腹式呼吸存在，双侧肢体肌力和肌张力均正常，双侧Babinski’s征阴性。心电图提示：窦性心动过速，频发室性早搏，室内传导阻滞，除avR导联ST段压低，其余导联均ST段弓背向上抬高。根据患者症状、体征及辅助检查结果诊断：冠心病、急性冠脉综合征、心功能IV级(Killip)分级。

急诊给予阿司匹林及替格瑞洛双联抗血小板，低分子肝素钠抗凝，硝酸酯类药物扩张冠状动脉，他汀类药物降血脂稳定斑块，快速扩容，保护胃黏膜等药物应用[5]，同时将患者心电图等胸痛信息上传胸痛中心系统，一键启动导管室。经与家属积极沟通，入院30min后入导管室行急诊PCI治疗。入导管室后经早期预警评分(MEWS)系统快速判断患者评分7分，属重点护理对象。立即准备主动脉内球囊反搏仪、除颤仪等抢救仪器、药物，经右股动脉穿刺行IABP，心电触发模式1∶1反搏。同时经右桡动脉穿刺行冠状动脉造影示：左主干不规则病变，无明显狭窄；前降支及回旋支不规则病变，未见明显狭窄；右冠未见明显狭窄，右优势型。急诊实验室检查危急值回示：肌钙蛋白定量：145.57ng/mL、肌红蛋白定量：1 313.00ng/mL、肌酸磷酸激酶同工酶(CK-MB)>80ng/mL。术毕，固定IABP导管，拔除桡动脉鞘管，压迫止血，观察无渗血，患者术中无主诉不适，手术顺利，入CCU病房给予营养心肌、改善循环、维持生命体征等治疗。追问病史，患者1月前有受凉史，有咳嗽咳痰，黄痰转白痰，自觉有发热，但未测体温，自服头孢类消炎药及其他抗感冒药物。结合实验室检查中心肌酶学及心肌损伤标志物等阳性指标和心电图有明显ST-T改变，予更正临床诊断诊断为急性重症暴发性心肌炎。

术后第1天，患者仍有轻度胸闷气喘，偶有咳嗽咳痰，无发热，仍有心悸，IABP在位，1∶1反搏。查体：患者神志清楚，精神萎靡，全身湿冷，收缩压/舒张压90/53mmHg，双肺未闻及干湿性啰音。进一步完善实验室检查，肝肾功能及电解质：丙氨酸氨基转移酶(ALT)59.0U/L，天门冬氨酸氨基转移酶(AST)234.0U/L，白蛋白/球蛋白(A/G)1.1，总胆红素21.2umol/L，尿素氮(BUN)8.65mmol/L，尿酸(UA)447.1umol/L，血糖(GLU)10.94mmol/L,磷酸肌酸激酶(CK)1015U/L，CK-MB102U/L。血常规：淋巴细胞百分率13.6%，平均血红蛋白量26.6pg，平均血红蛋白浓度311g/L，中性粒细胞绝对值6.73×109/L，中性粒细胞百分率81.1%，白细胞(WBC) 8.30×109/L。由于患者易出现心源性休克、恶性心律失常，死亡率极高，建议行体外膜肺氧合(ECMO)治疗，但家属表示拒绝。予激素冲击治疗，免疫球蛋白应用，同时营养心肌，降低心肌氧耗，密切监测生命体征，观察病情变化。继续巩固治疗7d后，患者症状较前改善，生命体征平稳，期间血小板进行性下降，考虑与IABP植入有关，经与家属沟通后拔除IABP导管，必要时补充血小板。巩固治疗1周后，患者生命体征平稳，查体：神志清楚，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率64次/min，心律齐，未闻及瓣膜杂音。颈静脉无怒张，双下肢无肿胀。复查心电图示窦性心律，部分导联ST-T轻度改变，V2导联异常Q波，心脏超声心功能未见恶化加重，复查CK-MB、CK、肌钙蛋白提示正常，于2d后康复出院。

2 护理

2.1 急救护理

本例患者入导管室时仍持续胸闷，精神萎靡，颜面及口唇苍白，四肢湿冷，休克体位，应严密监测患者生命体征及病情变化。在国外，MEWS已广泛应用在急诊、ICU及普通病区。按照MEWS评分标准对患者进行快速评分，评分为7分，病情危重，随时有猝死、恶性心律失常、阿-斯综合征等风险。立即连接心电监护，予鼻导管吸氧3L/min，准备IABP、除颤仪、临时起搏器等急救仪器及抢救药物。患者收缩压/舒张压85/60mmHg，建立2条静脉通路，保证快速补液，遵医嘱给予低分子右旋糖酐静脉滴注以补充血容量。同时准备多巴胺、去甲肾上腺素等药物备用。快速准备手术相关耗材，协助医生行IABP、冠状动脉造影术，准确传递手术所需物品及药品。术后电话联系CCU及电梯等待，鼻导管吸氧，转运至CCU病房进一步治疗。此时，患者胸闷症状较前改善，循环状态稳定，面色及口唇渐转红润，四肢温度回升。

2.2 病情观察

患者入导管室后，收缩压/舒张压水平85/58mmHg，四肢湿冷，股动脉搏动减弱，且躁动不安，急诊肌钙蛋白定量145.57ng/mL。2名跟台护士在位，严密观察患者病情及生命体征变化。1名高年资护士守候患者身旁，安慰患者；严密观察患者生命体征变化，重点观察患者心率、心律、血压、呼吸、血氧饱和度、神志、意识及冠脉内压力的变化并详细记录；倾听患者主诉，询问患者胸闷痛症状有无减轻或加重，如有异常及时汇报医生。另外1名护士确保静脉通路通畅，注意观察静脉穿刺点局部皮肤情况。由于患者过度躁动会影响手术，给予导管室特殊约束带适当约束患者左上肢及双下肢，同时及时、准确传递术中所用耗材及药品。患者术中生命体征稳定，胸闷症状较前缓解，能够配合手术及治疗，无意外事件发生。

2.3 心律失常护理

患心电图即提示窦性心动过速，频发室性早搏，室内传导阻滞，广泛导联ST-T改变。术中严密监测患者心电血压及冠脉内压力变化，根据患者病情正确设置心电监护报警参数。打开除颤仪并涂抹好导电胶备用，将抢救车推至检查床旁。该患者治疗期间未出现恶性心律失常。

2.4 IABP的护理

2.4.1 术前准备： 患者入导管室后，持续低血压状态，精神萎靡，四肢湿冷，躁动不安。2名跟台护士分工明确，相互协作，按照标准化流程快速完成术前准备。1名跟台护士负责患者准备，向患者解释手术的必要性，消除其恐惧心理。同时评估并记录双侧足背动脉搏动情况。另外1名跟台护士负责物品、药品及仪器的准备。根据患者身高160cm，选择34cc主动脉内球囊导管，同时准备IABP术常规用物。保证静脉通路通畅及IABP机氦气充足，连接IABP心电监护导线。准备利多卡因、生理盐水+肝素钠6 250U等相关药品。

2.4.2 术中护理： 1名跟台护士协助医生常规消毒铺巾，待球囊导管到位后，准确连接压力冲洗装置，连接反搏泵与球囊导管，校正零点后开始反搏。另外1名跟台护士全程密切监测患者生命体征并记录，听取患者主诉。根据患者病情及时调整反搏压力报警数值。

2.4.3 术后护理： 1名跟台护士观察并记录患者意识状态、生命体征及冠脉内压力变化情况。指导患者穿刺侧肢体制动，并观察双侧足背动脉搏动情况并与术前进行比较。另外1名跟台护士协助医生包扎、固定穿刺点及IABP导管。由于患者躁动，在膝关节处加用弹力绷带进行二次固定，防止导管牵拉。患者IABP植入成功，反搏效果好，导管固定在位，患者精神状态较前好转，收缩压/舒张压101/60mmHg，四肢温度渐转暖。

2.5 安全转运护理

2.5.1 转运前护理： 患者术后低血压休克状态较前好转，但仍有猝死、并发恶性心律失常的风险，转运难度大、风险高。SBAR分别是现状(Situation)、背景(Background)、评估(Assessment)、建议(Recommendation)的英文首字母缩写，SBAR标准化沟通是一种有效、快速且结构化的沟通模式。运用基于SBAR沟通模式的交接单进行安全转运，详细评估患者病情，逐项填写标准化转运交接单。导管室护士电话联系CCU，向CCU护士口头交接患者基本病情及所需要准备的仪器和设备。准备安全转运箱(内有简易呼吸器、面罩、血压计、气管插管用物、阿托品、肾上腺素、各种型号注射器)、转运车、氧气枕等。

2.5.2 转运中护理： 手术医生与2名跟台护士共同转运。其中手术医生站于患者头部位置，注意观察患者神志及意识状态。1名高年资护士于患者右侧，严密观察心电监护及IABP反搏情况。另外1名跟台护士保证各输液管路通畅及IABP导管固定在位，防止牵拉。

2.5.3 转运后护理： 根据导管室SBAR交接单与CCU护士当面逐项交接患者病情及治疗情况，重点交接患者术中生命体征变化、IABP导管的固定、恶性心律失常的观察等要点。待对方核对无误后，双方在导管室SBAR交接单上签字确认。经转运前的充分准备，转运过程中严密观察及入CCU病房与CCU护士详细交接病情，患者转运过程中意识清楚，能够与家人简单交谈，生命体征无明显变化，各管路固定在位，安全转运至CCU病房，无意外事件发生。

2.6 心理护理

患者术后入住CCU监护病房，无家属陪伴，导致精神紧张、情绪激动，且IABP等治疗用物限制患者活动，增加其恐惧、焦虑心理。给予心理疏导，讲解其入住CCU监护病房的必要性，与患者进行沟通交流，积极听取患者主诉，向其讲解相关疾病知识及病情好转趋势，鼓励安慰其树立信心，消除顾虑。根据患者病情与家属积极沟通，指导家属多鼓励、支持患者，适当增加探视时间，让患者感受到家人的支持和关爱。经积极的沟通交流，患者情绪趋于稳定，能够积极配合治疗及护理。

3 讨论

急性暴发性心肌炎是一类可危及生命的疾病，其发病机制尚不完全清楚，及早的明确诊断、予以积极对症治疗是抢救的关键。本病例入院时仅根据肌钙蛋白及心电图改变诊断为急性心肌梗死，入CCU后结合患者呼吸道感染史、冠脉造影结果及实验室检查等阳性指标更正诊断为暴发性心肌炎。因此，在临床工作中，医护人员应该提高对暴发性心肌炎的认识，早期准确诊断及时的治疗，从而挽救更多患者的生命。同时，运用科学而有效的早期预警评分系统能够快速准确的判断患者危重程度，提高护理级别，快速准备相应的急救仪器。患者并发心源性休克，生命体征极不稳定，IABP成功植入为患者接下来的治疗赢得了宝贵的时间。同时，患者病情较重，转运存在较大风险，通过标准化沟通模式在转运前充分评估患者病情，准备转运所需物品、药品，转运过程中严密观察，保证了转运的安全。