回授法健康教育应用于膝关节镜下交叉韧带重建术术后功能康复锻炼的研究

张丽娟, 施琴英, 褚志凤, 支 琴, 程 洁, 曾莹莹

(南京中医药大学苏州附属医院 江苏省苏州市中医医院 1. 骨伤科; 2. 门急诊科, 江苏 苏州, 215003)

膝关节前交叉韧带(ACL)和后交叉韧带(PCL)损伤是关节外科常见的运动损伤疾病，发病率约占运动损伤类疾病的40%[1]。目前临床的手术治疗方案为关节镜下韧带重建术，该手术方式具有创伤小、安全系数高、患者住院时间短等优点[2]。韧带重建术后，患者均需在院外经历一段较长时间的功能恢复期，若患者功能锻炼效果不佳，将会影响膝关节功能、降低手术效果。因此，临床医生、护士需探索有效的健康教育方式，帮助患者进行康复训练。回授法(teach-back)作为一种信息双项反馈的健康教育形式，可以保证信息传递的准确性，提高健康教育的质量[3]。研究[4]显示，回授法已被应用于多种疾病的健康教育中，有效地提高患者的自我管理能力。本研究将回授法应用于膝关节镜下交叉韧带重建术后患者功能康复中，获得较好的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2014年1月—2017年12月行膝关节镜下交叉韧带重建术患者50例。纳入标准：①符合诊断标准，首次行膝关节镜下前交叉韧带重建术或后交叉韧带重建术；②年龄18～70岁；③患者无下肢手术病史；④语言功能正常，具有良好的沟通表达能力；⑤签署知情同意书，自愿加入本研究者。排除标准：①合并严重的心、肺、脑等脏器疾病，严重的糖尿病，下肢血管疾病；②患有精神疾病；③出院后接受康复机构训练。根据患者手术日期进行编号分为观察组29例、对照组26例。研究期间，观察组脱落5例，对照组脱落4例，最终入组观察组24例和对照组22例。其中，观察组男23例，女1例；年龄20～60岁，平均(33.75±9.80)岁；对照组男21例，女1例；年龄21～59岁，平均(33.09±9.38)岁。2组性别、年龄、手术方式等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法

对照组在常规护理的基础上给予常规健康教育，即责任护士于术后告知患者和家属功能锻炼的重要性、具体内容及注意事项，均以口头宣教的形式，并发放科室编写的健康教育指导手册，向患者讲述个别难以理解的内容，之后患者进行锻炼，住院期间由护理人员监督，出院后以电话随访和门诊随访的形式再进行监督。观察组在常规护理的基础上进行回授法健康教育。

1.2.1 组建回授法健康教育小组： 骨科护士长担任组长，骨科专科护士担任副组长，3名护理组长及6名护士担任组员。护士长组织会议，与小组成员共同制定回授法健康教育的内容并制定统一的方案，组员共同学习且经培训合格。护士长和专科护士负责质控，对护士回授法健康教育实施的准确性及患者术后功能锻炼的准确性进行质控和记录。

1.2.2 制定患者术后功能锻炼的指导手册： 由小组成员查阅文献资料，编写患者术后功能锻炼的健康教育指导手册，请骨科1名副主任医师、康复科1名主治医师担任健康手册编写的顾问，负责内容的质量审核。术后康复锻炼的内容参照相关指南和美国特种外科医院标准(HSS)制定，具体内容如下[5-6]：①麻醉作用消失后进行踝泵运动和直腿抬高；②膝关节被动屈曲运动；③膝关节主动屈曲运动；④使用膝关节卡盘式支具；⑤早期负重训练和主动半蹲伸屈练习；⑥下肢肌肉力量练习，辅以闭链训练，切勿过早、过多的开链训练；⑦增加本体感觉训练和恢复患肢神经肌肉功能训练；⑧特殊运动的敏捷性训练；⑨强化耐力训练。

1.2.3 回授法干预流程： 由责任护士于术后第1天向患者发放健康教育指导手册，依照回授法的基本原则向患者及家属讲解术后功能锻炼的重要性、具体内容和注意事项[7]。具体如下：①传授信息：护士用通俗易懂的语言讲述功能锻炼的具体内容、注意事项，并向患者演示每个动作的要领，患者跟随护士一起完成动作；②评估患者：由患者根据自己理解的内容用简单的语言复述给护士，并完成护士指定的动作，护士记录患者未掌握的部分；③纠正：护士针对患者未能明白的内容以及不规范的动作再次进行讲解，并强化练习动作要领；④确认评估：请患者再次复述之前回答错误的知识点并演示未能达标的动作，护士评估是否正确，以确认患者是否真正掌握健康教育指导手册的相关信息。住院期间由小组成员进行监督，必要时再进行实施回授法讲解。出院后以电话随访和门诊随访的形式进行监督。

1.3 观察指标

1.3.1 患者功能训练知识水平： 小组成员根据功能锻炼内容编制20个题目，每题5分，总分100分，均为选择题，由患者作答。得分越高表明掌握的程度越好。分别于干预前、术后2周、1个月、3个月、6个月对患者进行测量。

1.3.2 自我效能： 采用中文版一般自我效能感量表(GSES)评价，该量表共10个条目，内在一致性系数为0.87，重测信度0.83，每个子条目和量表总分的相关系数为0.60～0.77，具有良好的信效度[8]。此量表采用Likert4级评分法，即完全不正确(1分)、少部分正确(2分)、大部分正确(3分)以及完全正确(4分)，总分40分，分值越高代表患者的一般自我效能越好，适应环境中挑战事件的能力越强。于干预后3、6个月评估患者自我效能感。

1.3.3 依从性： 功能锻炼依从性评价标准由小组成员编制，共分为3个等级。完全依从：干预过程中积极配合，按指导内容严格进行康复训练并对功能锻炼无异议；不完全依从：干预过程中基本配合，按指导内容进行康复训练，偶有意见分歧，经解释后能依从；不能依从：干预过程中常不按指导内容进行康复训练，常自主暂停功能锻炼。于干预后3、6个月评价患者依从性。

1.3.4 膝关节功能评分： 使用Lysholm膝关节功能评分量表[9]，包括8个项目，即跛行(5分)、需要支持(5分)、绞锁(15分)、不稳定(25分)、疼痛(25分)、肿胀(10分)、上下楼(10分)、下蹲(5分)，共计100分。于干预前、术后2周、1个月、3个月、6个月评估患者膝关节功能。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 2组患者功能训练知识水平比较

2组患者均随术后锻炼时间的延长功能训练知识水平评分逐渐提高，且观察组术后2周、1个月、3个月、6个月功能训练知识水平评分均高于对照组(P<0.01)，见表1。

表1 2组患者功能训练知识水平评分比较 分

2.2 2组GSES评分比较

观察组术后3、6个月GSES评分均高于对照组(P<0.01)，见表2。

表2 2组GSES评分比较 分

2.3 2组功能锻炼依从性比较

术后3个月，观察组完全依从24例，对照组完全依从12例、不完全依从6例、不能依从4例，观察组功能锻炼依从性优于对照组(χ2=17.854，P<0.01)。术后6个月，观察组完全依从22例、不完全依从2例，对照组完全依从10例、不完全依从7例、不能依从5例，观察组功能锻炼依从性优于对照组(χ2=14.398，P<0.01)。

2.4 2组Lysholm膝关节功能评分比较

2组患者均随术后锻炼时间的延长Lysholm膝关节功能评分逐渐提高，且观察组术后1、3、6个月Lysholm膝关节功能评分均高于对照组(P<0.01)，见表3。

表3 2组Lysholm膝关节功能评分比较 分

3 讨论

本研究结果显示，与对照组相比，观察组患者功能锻炼知识水平在术后不同时间均高于对照组(P<0.01)。研究[10]显示，在接受常规健康教育后，约40%～80%的信息会被遗忘，而患者实际上未能理解且记忆信息中约50%的内容。目前临床上常用的健康教育方式包括口头宣教、发放健康教育指导手册、健康视频等。这些方式均为单项的信息传递形式，未能评价受教育者对信息的理解，尤其是非医学专业的患者很真正难掌握信息的内容。回授法健康教育模式注重与患者的互动，医生或护士通过让患者用自己理解的语言描述或演示自己所获取的信息，从而评估患者相关知识的掌握情况，再加以更正或补充。这样的形式保证了受教育者接受信息的准确性，弥补了口头宣教、健康教育指导手册、健康视频等常规健康教育模式的单项传递的不足。

自我效能理论是患者自我管理研究中常用的理论，该理论认为个人的行为选择和坚持受自我效能感的影响[11]。依从性是患者对医生、护士建议的遵照情况[12]。有学者认为患者自我效能感和依从性互相影响，且受疾病相关知识水平的影响[13]。本研究结果显示，观察组术后3、6个月患者GSES评分和依从性均高于对照组(P<0.01)。与陈佩娟等[13]研究结果相似。

行膝关节镜下交叉韧带重建术的患者术后需遵照医生、护士制定的康复训练方案进行功能锻炼，从而促进膝关节功能的恢复。采用回授法健康教育后，观察组患者术后1、3、6个月Lysholm膝关节功能评分均高于对照组(P<0.01)。分析原因为观察组患者理解并掌握了功能锻炼的内容，提高功能锻炼的准确性，避免了错误的功能锻炼带来的不良后果，且与对照组相比，观察组患者自我效能感和依从性更高，这有助于患者的膝关节功能恢复。

综上所述，回授法健康教育模式可以提高膝关节交叉韧带重建术后患者功能锻炼知识水平，增强患者自我效能感和功能锻炼依从性，有助于膝关节功能恢复，建议临床医务人员采用该方法进行宣教。