临床路径在心脏瓣膜置换术后健康教育中应用效果的Meta分析

李素艳, 刘雪莲, 那竹惠, 李 捷

(1. 云南中医学院护理学院, 云南 昆明, 650500;云南省昆明市延安医院 2. 护理部; 3. 心脏大血管外科手术室, 云南 昆明, 650051)

心脏瓣膜置换术(CVR)是目前解决瓣膜病变、改善瓣膜功能的根本手段[1-2]。全世界每年有超过45万例患者接受CVR[3]。我国心脏瓣膜外科的发展已有50余年历史，每年需要接受CVR的患者约20万例[4]。健康教育路径是将临床路径的理论与方法应用在健康教育中，在循证护理和临床路径的指导下制定的，依据标准的健康教育计划，满足患者在疾病发生、发展、转归过程中对健康教育需求的前提下，为某一类患者制定的健康教育路线图或表格[5]。近年来，健康教育路径在CVR护理中应用研究逐渐增多，但目前仍然缺乏系统性的评价和统一的应用规范。本研究就健康教育路径在CVR护理中的应用效果展开Meta分析，以期为临床实践提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 文献检索

1.1.1 检索数据库： 计算机检索Cochrane Library、PubMed、EMBASE、CBM、中国知网(CNKI)、万方数据知识服务平台、中国科技期刊数据库等国内外数据库。检索时间：建库日期至2018年1月。

1.1.2 检索词与检索策略： 采用主题词与自由词相结合的方式进行检索，并根据具体数据库进行调整。中文检索策略如下(检索步骤从前往后依次进行)：①“心脏瓣膜置换术”；②“机械瓣膜置换术”；③“①OR②”；④“临床护理路径”；⑤“护理路径”；⑥“④OR⑤”；⑦“健康教育”；⑧“健康宣教”；⑨“⑦OR⑧”；⑩总检索式为“③AND⑥AND⑨”。英文检索策略：“ cardiac valve replacement”AND“clinical pathway”AND“health education”、“mechanical heart valve replacement”AND“clinical pathway”AND“health education”。

1.2 文献纳入排除标准

纳入标准：①研究类型：2018年1月前发表的CVR患者健康教育路径相关的随机对照实验；②研究对象：符合心脏瓣膜病的诊断标准，接受CVR的住院患者；③干预措施：对照组采取常规健康教育，实验组采取健康教育路径；④结局指标：健康教育知识掌握情况、健康教育满意度、并发症发生情况、ICU治疗时间、治疗依从性。排除标准：结局指标未提供相应的参考数据及重复发表的文献。

1.3 资料提取

由2名研究人员分别通过文献的题目和摘要进行初步筛选，对相关文献进行纳入和排除，再交叉核对，意见不一致时征求第三方意见并讨论获得结果。提取纳入研究的基本资料，包括：文献标题、作者、发表年份、样本量、干预措施、资料收集时间、结局指标等。

1.4 质量评价

由2名研究者依据Cochrane文献质量评价标准[6]独立进行文献质量评价。质量评价条目包括：①随机分配方法，即随机序列的产生方法；②分配隐藏的实施情况；③是否采用了盲法；④纳入研究结果数据的完整性，对失访情况的报道；⑤是否存在选择性报告研究结果；⑥是否存在其他偏倚来源。文献质量分为A、B、C 三级：全部满足上述标准为A 级，一个及以上部分满足上述标准为B 级， 1个或1个以上部分完全不满足上述标准为C 级[7]。在独立评价完成后，2位研究者就评价结果进行讨论并达成共识，若有分歧，则咨询第3位研究者。

1.5 统计学方法

采用Cochrane协作网提供的RevMan5.3软件进行Meta分析。二分类变量采用比值比(OR), 95%CI为效果分析统计量，连续变量采用标准化均数差(SMD)与95%CI为效果分析统计量；纳入研究结果的异质性采用I2检验，若异质性检验无统计学意义，选择固定效应模型，若异质性检验有统计学意义，选择随机效应模型。计算合并效应量的OR值或SMD值及95%CI，并进行合并效应量的Z检验。

2 结果

2.1 文献检索及筛选结果

依据上述检索策略，最初检索到106篇潜在研究，严格根据纳入和排除标准筛选，最终共纳入7篇文献[8-14]进行Meta 分析。具体文献检索与筛选流程见图1，纳入研究一般情况见表1。

2.2 纳入研究的方法学质量评价

纳入研究的质量等级均为B级，方法学质量评价见表2。

2.3 Meta分析结果

2.3.1 2组患者健康教育知识掌握情况的比较：7篇文献[8-14](n=806)报道了健康教育路径在CVR患者知识掌握情况中的应用效果[8-14]，Meta分析结果显示：合并效应有统计学意义(Z=6.32，P<0.01)，见图2。

图1 文献筛选流程图

纳入研究例数(T/C)干预措施(T/C)资料收集时间结局指标廖雪芳[8]200743/36健康教育路径/常规护理2003.06—2007.02健康教育知识掌握情况;健康教育满意度;紧张焦虑减轻情况;术后卧床时间罗玉华[9]2009173/173健康教育路径/常规护理2007.01—2009.02健康教育知识掌握情况;健康教育满意度刘静兰[10]201130/30健康教育路径/常规护理2008.05—2010.05健康教育知识掌握情况;健康教育满意度;并发症发生情况;机械通气/ICU治疗时间;患者治疗依从性韦秋萍[11]201430/30健康教育路径/常规护理2012.06—2013.06健康教育知识掌握情况;健康教育满意度吴慧兰[12]201463/63健康教育路径/常规护理2012.05—2013.12健康教育知识掌握情况;健康教育满意度;并发症发生情况出院后1个月/3个月/6个月INR值达标情况任瑞鲜[13]201532/32健康教育路径/常规护理2012.01—2014.01健康教育知识掌握情况;并发症发生情况;患者治疗依从性;监护/住院时间张念彩[14]201636/35健康教育路径/常规护理2014.02—2015.02健康教育知识掌握情况;健康教育满意度

注：T为实验组，C为对照组。

表2 纳入研究的方法学质量评价

注：L(LOW)：低偏倚风险；H(HIGH)：高偏倚风险；UN(UNCLEAR)：风险不清楚。

图2 患者健康教育知识掌握情况比较的森林图

2.3.2 患者健康教育满意度的比较：纳入的7篇文献中，6篇[8-12,14](n=742)报道了健康教育路径在CVR患者满意度的应用效果，Meta分析结果显示：合并效应有统计学意义(Z=4.55，P<0.01)，见图3。

图3 患者健康教育满意度比较的森林图

2.3.3 2组患者并发症发生情况的比较：纳入的7篇文献[8-14]中，3篇[10,12,13](n=250)报道了健康教育路径在CVR患者减少并发症发生中的应用效果，Meta分析结果显示：合并效应有统计学意义(Z=2.44，P<0.05)，见图4。

图4 2组患者并发症发生情况比较的森林图

2.3.4 患者治疗依从性的比较：纳入的7篇文献中，2篇[10,13](n=124)报道了健康教育路径在CVR患者治疗依从性中的应用效果，Meta分析结果显示：合并效应有统计学意义(Z=2.79，P<0.01)，见图5。

图5 治疗依从性比较的森林图

2.3.5 患者ICU治疗时间的比较：纳入的7篇文献中，2篇[10,13](n=124)报道了健康教育路径的应用在CVR患者ICU治疗时间中的对比，Meta分析结果显示：合并效应有统计学意义(Z=7.30，P<0.01)，见图6。

图6 患者ICU治疗时间比较的森林图

3 讨论

CVR患者易发生血栓和循环栓塞，需进行抗凝治疗，若抗凝治疗不当可导致出血和严重的栓塞，危及患者生命安全[15]。良好的治疗依从性是减少并发症、延长术后生存期和提高术后生存质量的关键所在。研究[16]显示，有效的健康教育可提高患者的治疗依从性。临床护理路径作为一种新型的护理方式，充分调动了患者及护士的能动性，护士可根据护理路径有计划、有目的、预见性的实施护理工作，而患者也能时刻了解自己的护理计划，主动参与护理过程，形成护患相互促进的护理模式，有效规范了护理流程，强化了护理人员自律性以及责任心，最大限度减少医疗资源浪费，缩短住院时间，减少住院所产生的经济费用[17]。目前，部分护理人员对健康教育干预工作的作用认识不足，导致健康教育过程随意性大，教育效果不佳，而健康教育路径模式应用则在一定程度上弥补上述问题，改善护理质量[18]。

国内暂无对CVR患者健康教育路径的Meta分析。本次Meta分析结果显示，健康教育路径优于传统健康教育，有助于改善CVR患者对健康教育知识掌握的情况、提高治疗依从性和健康教育满意度、减少并发症发生、缩短ICU治疗时间。将临床路径运用在CVR患者的健康教育中有积极效果，值得推广使用。

本研究尚存在某些不足之处：①纳入的文献未涉及会议论文、学位论文等，造成资料检索、收集不够全面；②纳入文献的证据等级不高、研究设计不严格，在方法学中随机分配做的不到位，而分配隐藏、盲法、失访等信息均未交待。因此有必要开展高质量的随机对照实验以进一步评价临床路径在CVR患者健康教育中的应用效果，使研究结论更加可信。