二级精神专科医院护理敏感性质量指标的构建

徐秋霞, 谢 珊, 吴 华

(江苏省南京市江宁区第二人民医院 护理部, 江苏 南京, 211103)

20世纪90年代美国护士协会(ANA)率先提出了护理敏感性质量指标的概念[1]，并定义为：评估护理服务的过程和结局，定量评价和监测影响患者结局的护理管理、临床实践等各项功能的质量，指导护士照顾患者感知及组织促进的监测评价标准，由护士提供，反映护理结构、过程和结局的，可直接测量并有护理特异性的指标[2-3]。现阶段护理敏感性质量指标被国内外护理管理者广泛应用于日常的护理质量管理中，管理者们凭借护理敏感性指标提供的数据为线索，把握和分析数据背后的事实和道理，有助于管理者们以点带面进行重点问题的管理，从而达到从管理业务到管理艺术的飞跃[4]。精神科护理工作服务对象具有特殊性，专科性强，但多数精神专科医院仍在沿用1989年卫生部颁发的《综合医院分级管理标准(实行草案)》中的指标，评价的对象偏向于护士，缺失对患者安全及患者结果的评价指标，精神科护理管理者急需构建有专科代表性的护理质量敏感性指标[5]。本研究旨在以奥马哈系统[6]和护理结局分类理论[7]为框架，采用临床调研、文献回顾及Delphi法[8]专家函询等方法，初步构建二级精神专科医院护理敏感性质量指标，以便科学、客观、针对性的评价精神科护理质量及工作优劣，以达到护理质量的持续改进。

1 资料与方法

1.1 一般资料

研究小组由3名成员组成，其中主任护师1名，副主任护师1名，护理研究生1名。研究小组主要任务是通过前期临床调研和文献回顾确定研究主题及精神科主要的护理问题，自制专家函询表，遴选相关的护理专家，对函询结果进行整理及统计学分析。

1.2 方法

1.2.1 初步筛选精神专科护理敏感性质量指标

在广泛查阅护理文献基础上，参照《护理敏感质量指标实用手册(2016版)》[2]，筛选出11项精神科护理质量指标，按结构-过程-结果结构模式归类，结构指标1项：护士数量与资质构成比；过程指标1项：约束用具使用率；结果指标9项：患者身份识别错误发生率、给药差错发生率、医院感染发生率、患者住院满意度、跌倒/坠床发生率、暴力攻击发生率、自杀/自伤发生率、噎食/窒息发生率、压疮发生率[5]。敏感指标及各指标内涵详见表1。

表1 初步精神科敏感指标及具体内涵

1.2.2 专家函询构建精神专科敏感质量指标

1.2.2.1 制定专家函询问卷： 在前期研究基础上，拟定专家咨询表，内容包括：①背景介绍：包括研究目的、精神专科敏感质量指标研究现状等；②专家权威性调查：包括一般情况(姓名、性别、年龄、职称等)、专家对研究内容的熟悉程度判断及判别依据；③专家咨询表：由专家对各咨询条目进行打分，咨询条目包括精神专科敏感指标中结构指标、过程指标、结果指标三方面，依照 Likert 5 级评分法对各咨询条目的“重要性”进行分级，1分为很不重要，2分为不重要，3分为一般，4分为重要，5分为很重要，设置专家意见栏，专家可提出意见，对条目进行删除、增加或修改[9]。

1.2.2.2 专家遴选条件： 遵循权威性、代表性和自愿原则，研究小组根据工龄、职称、职位等综合考虑，选取南京市四家二级甲等精神专科医院从事精神科护理工作20年以上及护理管理工作时间>10年、本科及以上学历、具有副主任护师称职的护理专家共20名，能自愿完成专家咨询问卷且保证持续参加2轮函询。

1.2.3 调查实施

专家函询表采用面对面或电子邮件的形式发放和回收。课题成员对每一轮专家反馈的意见和建议进行整理、分析讨论并修改，形成下一轮的咨询问卷，并将上一轮咨询讨论分析的结果反馈给每位专家，作为下一轮评价参考。

1.2.4 质量控制

专家函询表设计阶段：在现状调查的基础上，广泛征求院内护理专家意见，形成专家函询表，确保专家函询表科学性及内容完整性。专家入选标准的选择：纳入的咨询专家涉及精神科临床护理、护理管理、护理教育和医院管理等领域，确保入选专家的权威性。问卷调查的实施阶段：对2 名专家进行预调查，对发现的问题及时修订，形成最终的专家函询表；在正式发放专家函询表前，与专家联系，说明本次专家咨询的目的与意义，使专家了解具体咨询条目。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 专家积极程度

专家积极程度通过问卷回收率及提出建议率判断[10]。第1轮及第2轮函询问卷回收率均为100%，第1轮有8名专家提出建议，第2轮有6名专家提出建议，表明专家具有较高的积极度。

2.2 专家权威程度

咨询专家的权威程度由 ql(专家的学术水平权)、q2(专家的判断依据权)和 q3(专家熟悉程度权)来决定[11]。咨询专家权威性权值 q=(ql+q2+q3)/3，一般认为专家的权威系数>0.7 是可接受范围[12]，本研究纳入的专家在2次函询中权威系数均>0.7，说明专家权威程度较高，研究结果可信度高， 具体见表2。

2.3 专家协调程度

专家协调程度用变异系数和肯德尔协调系数(Kendall’s W)表示。变异系数越小，表明协调程度越高，一般<20%是在可接受的范围[13]。2轮咨询Kendall’s W 显著性检验均有统计学意义(P<0.01)，且后1轮咨询比前1轮咨询协调系数更高，说明 20 名专家的意见是协调、可靠的，具体见表3。

表2 专家权威程度分析表

表3 专家协调程度分析表

2.4 Delphi法精神专科敏感质量指标的构建

第1轮专家函询中，5名护理专家建议增加精神科患者出走概率的条目，3名专家提出增加护患比的条目。将第1轮专家意见反馈给其他专家，在第二轮函询中，3名专家建议将“护士数量与资质构成比”条目删除，增加床护比相关分析；3名专家建议增加护士能级构成的条目。在结合2轮函询的综合意见下，以护理结局分类为指导，进一步构建出二级精神专科医院护理敏感指标，见表4。

表4 Delphi法精神专科敏感指标构建

3 讨论

现阶段，我国关于护理敏感性质量指标的研究大多在三级综合医院进行，研究制定出部分通用的护理质量指标，如患者满意度、护士满意度、患者对疼痛管理的满意度、压疮[14]、跌倒坠床、护理时数、非计划拔管、院内感染等，专科质量指标如ICU[15]、急救[16]、产科[17]等科室相对完善外，其他专科指标亟待进一步研究，而精神专科指标研究报道则更为稀少[18]。本研究所阐述的精神专科护理质量敏感性指标的构建，具有一定的研究价值，有较强的可操作性，对二级精神科医院的护理质量持续改进有一定的参考和指导作用。由于调研存在一定的区域限制，局限在二级甲等精神科医院的层面，调研护理专家人数、指标的权威性、概括性、学术价值有限，需要在临床应用中进一步验证其敏感性和对质量控制的作用。希望借此次护理质量敏感性指标的建立，引起更多的精神科护理管理者们深刻思考：如何从精神专科护理质量管理的实际出发，应用先进的管理方法和信息技术构建出科学、敏感、实用的精神专科质量指标，来更好的评价指导精神科的护理质量改进，促进精神科护理服务水平的进一步提升。