风湿科MDT诊疗中心专科护士工作体验的质性研究

朱冬平, 钱丽萍, 陈 烨, 栾 伟

(上海交通大学医学院附属仁济医院南院 护理部, 上海, 201112)

多学科团队(MDT)是指来自两个以上学科的一组相对固定的专家，常态化地针对患者某器官或系统疾病进行讨论，形成诊断、治疗决议，并由相应学科MDT成员执行[1-2]。专科护士是指在某一特殊或者专门的护理领域具有较高水平和专长的专家型临床护士[3]。护士以专科护士、个案管理师身份成为MDT团队中的核心成员，参与临床决策过程，承担沟通者、协调者等角色。研究[4-6]显示，医生、患者及家属均认为专科护士参与MDT后，对治疗和患者自身均产生有利作用。上海交通大学医学院附属仁济医院南院自2015年起开展风湿科专科护士培养，2016年4月起成立风湿科MDT诊疗中心，开始相关实践探索。本研究以风湿科专科护士为研究对象，旨在探索其从事风湿科MDT诊疗中心护理工作体验，并为将来建立风湿科专科护士培养体系、绩效考核机制提供经验，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究采用目的抽样法选取风湿科MDT诊疗中心的专科护士。纳入标准：①从事临床护理工作满5年，并经过医院风湿科为期1年的规范化专科护理培训且考核合格，受聘为风湿科专科护士岗位工作满1年；②在MDT诊疗中心开展风湿科专科护理工作的注册护士；③自愿参加本研究。样本量的确定以受访者资料重复出现，资料分析时不再有新主题呈现，即资料达到饱和为标准[5]。研究对象的一般资料见表1。

表1 受访者一般资料

1.2 方法

1.2.1 资料收集： 采用面对面、半结构式、深度访谈形式收集资料，并对访谈内容进行同步录音[7]。在查阅大量相关文献的基础上，与相关专家进行交流，制定出访谈提纲，并向研究对象介绍研究目的、内容。访谈前受访者签署知情同意书，并为受访者编号保护个人隐私、访谈资料存档。访谈地点选择氛围轻松、安静的场景，如休息室、办公室等。每次访谈时间30～60 min，资料收集至信息饱和为止，边仔细倾听边观察受访者情感和表情变化，做好笔录。研究者根据文献资料初步制定访谈提纲，并征求相关专家的意见进行修改与完善，访谈提纲内容主要包括：①“从事风湿科专科护士的感受如何？”②“风湿科专科护士在MDT诊疗中心的主要工作内容有哪些？”③“目前工作遇到哪些困难及应对措施？”④“现存的培养方式及需求？”⑤“工作中有何收获？”

1.2.2 资料分析： 将访谈录音及时逐字、逐句地转录为文本资料，运用Colaizzi[8]的7步分析法，对收集的资料进行分析。认真阅读和分析原始资料，通过编码、归类进行类属分析，最终提炼出主题。将资料整理后，返回参与者求证。最后，研究者按照时间的顺序和主题进行整合，最终形成的主题之间有时间上的连续性和一定的内在关联性。

2 结果

本次访谈的8名受访者均在风湿科MDT诊疗中心工作，她们的工作主要内容包括：①健康评估；②护理门诊，为患者提供个性化健康教育、咨询和指导；③治疗护理，包括生物制剂治疗及护理，药物不良事件观察与护理；④组织并参与MDT会议，患者转介，护理会诊；⑤护理教育，护理人员教育培训、技术指导、门诊带教；⑥科研、临床试验；⑦患者跟踪随访及健康数据录入和管理。

访谈资料经一系列分析后，研究者将受访者对其工作的体验萃取出6个主题：专科护士在MDT诊疗中心的工作范畴、认识自我价值、社会系统支持、人际关系、专科培训的需求、完善绩效考核方法。

2.1 护士在MDT诊疗中心的工作范畴

风湿科MDT诊疗中心的专科护士岗位职责是逐步制定完善的，由最初的5个维度延伸至7个。受访者A表示“风湿科专科护士在MDT诊疗团队工作中起了承上启下的重要衔接作用，我们通过自身的专业知识可以带领科室护理科研的发展。”受访者D表示“作为风湿科专科护士，我的主要工作是分诊、评估、药物治疗、护理门诊、健康教育等，还要协调医生与医生的关系、科室与科室的关系。” 受访者E表示“我们需要与一般护士、医生、不同科室之间联系，开展很多专科治疗，还有年轻护士的带教工作。”

2.2 认识自我价值

对待MDT诊疗中心的各项工作，受访者表现出强烈的责任感，有自我认同感，认为自我价值得到较好体现。受访者A表示“我在参与临床MDT诊疗的过程中，通过护理干预改善了患者的健康结局，这是我的价值体现。” 受访者B表示“我对患者进行个体化健康宣教，能够改善患者的生活质量或健康结局，我就会很开心。”受访者C表示“作为专科护士，比一般护士要更专业，这有利于自身的提高，也有利于提高患者和医生的满意度。我们能够引领同行的工作，这是我很骄傲的一件事情。”

2.3 社会支持系统

在工作中，受访者感到护理部、科主任对专科护士的重视程度和支持程度直接影响到其工作和自身发展，主要体现在给予外出学习机会、制定规范化培训方案、制定专门的绩效考核方案以保障护士收入待遇。此外，专科医师的帮助和业务指导对其工作和学习具有较大帮助。受访者D：“作为专科护士，护理部给予了我们很多外出学习的机会，科室医生也为我们安排了学习课程。” 受访者G：“(风湿科)科主任认识到了我们专科护士自身的价值，为我们联系去国外学习，有问题科室医生也会积极地为我们讲解。”

2.4 人际关系

人际关系方面主要表现在专科护士与一般护士对工作内容价值认定存在差异，专科护士会思考其与其他普通护士之间的人际关系问题。受访者B表示“如何处理专科护士和普通护士之间的关系，是值得我思考的问题。” 受访者C表示“病房里大家工作都很忙，在这里我们的工作内容不太一样，需要花很长时间给患者做健康教育等，但如果我和患者做长时间的健康教育，别人(病房护士)有时会不理解自己，觉得我在门诊工作很轻松。”

2.5 专科培训的需求

2.5.1 培养目标仍需明确： 由于我国风湿科专科护士起步较晚，国内对风湿科专科护士准入制度尚未建立，培养目标不明确。受访者A表示“我们是国内较早建立风湿科MDT诊疗中心的，当时也不知道风湿科专科护士要做什么，有什么要求，医院选送我去香港培训，我现在还是在学习阶段。”受访者F表示“目前MDT诊疗中心的专科护士的工作主要是协助医生，医生想要让我们直接参与到患者的诊疗、随访和决策当中去，随着我们越来越专业化，对我们要求也变得越来越高，培养目标也在变化。”

2.5.2 培养方式多样化： 培养方式多样化、多源化有利于专科护士培养，目前培训方法尚不够丰富。受访者B表示“目前我们的培训方式主要是院内业务培训，包括理论和操作的集中授课，而国内关于风湿科专科护士的培训又很少。” 受访者E表示“临床工作繁忙，很多时候需要回去自学，查阅文献和资料，然后有不懂的向(我们科的)医生请教。” 受访者F表示“我们目前的培训都是集中书面授课，缺乏类似于大家一起坐下来讨论学习的沙龙形式的学习，感觉讨论式的课程参与感更强。”

2.5.3 完善绩效考核方法： 多名受访者表示，目前专科护士的待遇未能体现自身的价值。如受访者D表示“我希望诊疗中心的专科护士岗位，能够在绩效上有所体现，要不然和其他护士没有区别。”受访者E表示“我们专科护士在专业技术上要高于其他护士，应该多劳多得。”受访者F表示“希望建立一种有保障的绩效分配方法，这样会让我更有动力去做事，毕竟专科护理工作投入的隐形工作时间和精力很多。”

3 讨论

3.1 加强专科护士培养

专科护士是MDT团队中核心成员之一，高质量多学科团队合作的质量主要依赖于成员培训、经验、团队理念和组织结构[9]。必须重视和加强专科护士培养，专科护理人才培养也是促进护理学科发展、提升护理专业技术水平的重要手段。研究[5,10]表明，多学科、多元化培训对提高护士专科理论知识和专科操作技能、提高医生对护理工作的满意度、改善患者就医体验有积极作用，实施多学科培训，符合专科发展趋势。护理部可通过采用医护一体化工作模式、单病种临床路径工作模式、以多学科为基础开展疑难病例讨论和业务查房，培养专科护士多学科工作模式和专业意识，积极开展专科护士在职教育。在临床实践中，专科护士还需要通过多种形式进行再培养，包括学术会议交流、工作坊、品管圈等质量持续改进项目[11]。

3.2 建立MDT诊疗中心护理工作指南和规范

目前我国尚未建立MDT诊疗中心护理工作指南与规范，其工作执行和效果存在较大差异[9,12]。本研究结果显示，护士在MDT诊疗中心的角色和职责并不是恒定不变的，其工作职责和范畴会随着护士服务能级提升而动态变化，与其他健康管理人员工作内容也存在交叉和相互联系，护理人员可能参与MDT中的几乎所有环节。在完善和建立MDT诊疗中心指南和规范过程中，专科护士应当参与规范和质量评价标准的制定，以便今后更好地开展相关工作。

3.3 建立专科护士绩效考核体系

在国内尚未建立统一的、风湿科专科护士的认证和准入体系时，可根据各医院情况建立专科护士绩效考核评价体系。结合风湿科专科护理岗位特点，建立院内岗位准入标准，包括教育水平、职称、能级、一般护理经验、专科护理工作经验、专科知识、专科技能和其他应具备的能力等。还可以设立以分管院长为组长的院内专科护士认证委员会，根据岗位准入标准选拔专科护士[3]。定期组织评审，给予认证。有专家建议，设立专项激励基金用于专科护士绩效考核[3,13]。专科护士的绩效考核指标应当包括但不限于：岗位难度系数、工作量、工作质量、患者满意度以及科教考核指标等。也可以探索建立MDT团队全面考核方法，综合评价其工作绩效。

本研究通过对风湿科MDT诊疗中心专科护士的深度访谈，了解其工作感受及需求。研究结果显示，专科护士工作贯穿风湿科MDT诊疗中心工作始终，对护理专业有较强价值认同感。多学科、多元化培训对促进专科护士培养有较大影响，应当注重对风湿科专科护士多学科工作模式和专业意识的培养。良好的社会支持系统和人际关系会让专科护士工作体验感更好。建立风湿科MDT诊疗中心护理工作指南有利于规范专科护理工作。建立与风湿科专科护士发展相适应的绩效考核体系，不断促进提升风湿科专科护理发展水平。