风湿性疾病慢病管理模式在类风湿关节炎患者中的应用

王晓芬, 龚文英

(江苏省无锡市人民医院 风湿免疫科, 江苏 无锡, 214023)

类风湿关节炎属于人体自身免疫性疾病，表现为外周关节的非特异性炎症[1]。类风湿关节炎临床症状为疼痛、僵硬、肿胀、畸形及体温升高等，患病关节及其周围组织呈现进行性破坏，并使受损关节发生功能障碍，成为我国人群丧失劳动力、致残的原因[2-3]。因此，控制疾病进展、预防和减少骨关节的损坏意义重大[4]。常规管理模式仅在患者住院期间进行基础护理，在院外患者未能得到相关健康教育及自我护理指导等。对此，本研究将风湿性疾病慢病管理模式应用于类风湿关节炎患者，探讨其对疾病相关知识的了解情况、复诊依从性及生活质量的影响，结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年1月—3月医院收治的类风湿关节炎患者30例为对照组，另选取2017年4月—6月医院收治的类风湿关节炎患者30例作为观察组。入选标准：符合中华医学会风湿免疫学分会关于类风湿关节炎的诊断及治疗指南[4]，能够书面或口头进行交流；均签署知情同意书。排除标准：伴有严重的心血管疾病或其他器质性疾病；有长期严重的肾脏疾病病史或进行血液透析；免疫系统严重疾病、认知障碍；既往有精神病史、严重神经系统疾病。

对照组男16例，女14例；年龄18～75岁，平均(45.43±6.72)岁；病程1～14年，平均(4.78±2.13)年；文化水平：小学及以下12例，中学10例，大专及以上8例。观察组男15例，女15例；年龄19～75岁，平均(46.24±5.85)岁；病程1～15年，平均(4.36±2.09)岁；文化水平：小学及以下10例，中学11例，大专及以上9例。本研究经医院伦理学委员会审核批准。2组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法

遵医嘱给予患者药物治疗(非甾体类抗炎药、慢作用抗风湿药、糖皮质激素、生物制剂等)。对照组实施常规管理模式，护理人员加强与患者的交流，向患者讲解类风湿关节炎的相关知识，并指导患者进行合理、科学的饮食与运动，增强体质。观察组实施风湿性疾病慢病管理模式，具体如下。

1.2.1 风湿性疾病慢病管理方法： 明确管理方案及相关人员的职责，在医护团队协作的模式下，开展慢病管理工作，由专职医生与责任护士负责。由医生负责制订住院患者治疗方案和出院后的复诊计划，由护士负责向患者进行健康教育、评估培训及督导。

1.2.2 确定管理护士的资质： 护士均接受过风湿免疫专科培训；护师及以上职称；本科及以上学历；具有丰富临床护理经验，拥有良好心理学沟通能力、应急能力。

1.2.3 风湿性疾病慢病管理疾病评估工作的内容： 护士根据住院患者的实际接受程度，采取不同方式进行培训与管理，必要时协助患者进行管理。出院后由医生、护士与患者根据患者病情一同制订复诊计划与康复计划。复诊时根据检测结果和患者的自主评估计算出疾病活动性评分(DAS28)和美国健康评估问卷(HAQ)评分。在复诊过程中，护士根据患者实际情况提供相关防治指导，并详细记录患者出院后日常生活中出现较多的问题，可通过开展病友会对患者进行健康教育，解决问题。

1.2.4 症状检测及管理： 为出院患者建立个人档案，详细记录患者的基本资料、既往病史、生命体征检测结果及患者自主评估结果等，并且填好相关通讯方式，以便患者能够与医生、护士随时进行沟通。

1.2.5 健康教育： 风湿性关节炎患者由于需要长期卧床，服用激素时间较长，导致患者机体免疫功能减弱，极易引起肺炎、泌尿系统感染、口腔溃疡等并发症，在给药时做好相关并发症的防治工作。告知患者用药的必要性与相关注意事项，并嘱咐患者严格按照医嘱用药，严禁增加或减少用药剂量，给药时严密检测患者的血糖、血压指标，注意观察患者是否存在恶心、呕吐等不良反应。引导患者日常饮食以高蛋白，高维生素为主，少食多餐，切忌暴饮暴食。患者常因自身疾病造成的关节变形、劳动力减弱等生理缺陷，自我中断各种社会活动，进而产生自卑、焦躁等不良心理。在患者住院期间，加强护士与患者的交流，详细向患者讲解类风湿关节炎相关知识，提高患者对自身疾病的认知，进而能够积极主动的配合治疗，缓解不良情绪。

1.2.6 复诊指导： 向患者讲解患者复诊前的准备与注意事项、复诊内容及时间。随诊时采用科室视频系统循环播放手关节操、手机自助智能疾病管理系统自助评估流程、知识科普等内容，对患者进行健康教育，以达到患者自我管理的目的。

1.3 观察指标

1.3.1 疾病相关知识了解情况与复诊依从性： 于实施护理干预3个月后，采用自制量表评估患者对疾病基础知识、饮食知识、药物治疗知识及病情监测知识4方面的了解情况，每个方面总分10分，≥6分为了解，<6分为不了解[4]。观察并记录患者在3个月后回院复诊情况。

1.3.2 生活质量评分： 采用健康调查简表(SF-36)对患者护理3个月后生活质量进行评估，包括36个条目，对患者生理功能、生理职能、躯体疼痛、一般健康状况、活力、社会功能、情感职能和精神健康8个维度进行评价，满分为100分，得分越高表明生活质量越高[5]。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 2组患者疾病认知

实施干预后3个月，观察组患者对疾病基础、饮食、药物治疗和病情监测知识了解的人数多于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。观察组复诊依从性为96.67%(29/30)，对照组为70.00%(21/30)，2组差异有统计学意义(χ2=5.880，P<0.05)。

2.3 2组生活质量评分对比

实施干预后3个月，观察组SF-36量表各维度后评分高于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)。见表2。

表1 2组患者疾病认知[n(%)]

表2 2组护理3个月后生活质量评分对比分)

3 讨论

类风湿关节炎病程长、致残率较高，关节功能损害易导致患者产生自卑、焦躁及抑郁等不良情绪[5]，而慢性应激或长期使用外源性应激激素可引起机体神经系统功能失调，减缓患者康复进程，降低生活质量[6]。部分患者对疾病及相关治疗缺乏足够的认知，对并发症预防和疾病自我管理意识较差。因此，需通过实施有效管理模式提高患者对自身疾病的认知，积极配合治疗，进而过渡为自我管理[7-8]。风湿性疾病慢病管理模式采用健康教育、筛查反馈及持续随访等方式[9]，积极调动患者的主观能动性，使其主动配合治疗，进行自我护理，进而有效控制和预防疾病进展；在患者出院后由医生、护士及患者按照实际情况制定复诊计划，使患者参与自身疾病的管理中，使其出院后能够遵从医嘱按时用药、回院复诊，医患双方能够及时了解疾病进展，从而提高治疗效果。

本研究中，观察组患者对疾病相关知识了解情况优于对照组(P<0.05)。风湿性疾病慢病管理通过明确管理方案与相关人员的职责，在医护团队合作模式下开展慢病管理工作，使护士能够更为详细、全面地向患者进行健康教育，讲解风湿性关节炎相关知识，进而有效提高患者对疾病基础知识、饮食知识、药物治疗知识及病情监测知识的认知[10-11]。观察组复诊依从性高于对照组(P<0.05)，说明在患者住院期间，护士加强与患者的交流，了解其心理状态，并使患者充分认识自身疾病与配合治疗的重要性，进而能够积极配合治疗；出院后由医生、护士及患者共同制定复诊计划，使患者参与自身疾病的治疗、康复过程中，知晓复诊的重要性，并且护士为出院患者建立个人档案，确保患者能够与医生、护士随时进行沟通，且护士在患者进行咨询时向再次强调复诊的重要性，进而提高复诊依从性[12-13]。

本研究还显示观察组SF-36量表评分高于对照组(P<0.05)。在医护团队合作的模式下开展慢病管理工作，由医生和护士共同对患者进行复诊计划的制定与实施，完成对患者的健康教育，使患者知晓用药及其相关事项、相关并发症的预防及日常健康饮食等知识。在患者出院前，医生、护士与其按照实际情况共同制定出院康复计划，为其提供防治指导[12]，能够有效提高患者出院后实施康复计划的积极性，促使其学会自我管理，并鼓励患者积极参与社会活动，维持乐观心态，坚信疾病能够康复，从而积极完成康复计划，有效改善生活质量[13]。

综上所述，风湿性疾病慢病管理模式应用于类风湿关节炎患者，可提高患者疾病认知和复诊依从性，改善生活质量，值得借鉴。