大数据巧查医保骗保案

◆叶繁/广东省审计厅

在2020年全国医保基金审计中，G省坚持以问题为导向，以大数据审计为抓手，以医保、三大药品集采平台、医院HIS、药品流通、社保等系统数据为基础，以工商、死亡人员、低保特困人员、发票等其他行业外部数据为辅助，开展大数据综合分析。面对上亿级的海量医保数据，审计组结合医保基金运行业务逻辑和现行法规制度，深入研究各类信息系统数据，针对医保定点机构不同类型的欺诈骗保等违法违规行为设计不同的分析模型及思路方法，综合分析发现医保基金使用异常点，紧密抽丝剥茧，依托大数据审计发现了多个欺诈骗保违法违规问题线索。

其中某审计组在利用大数据分析线索锁定某定点民营医院后，通过数据分析、现场核查、外围调查取证等多个环节，揭开民营医院通过虚假采购药品、虚构入库，虚开药品的手段骗取医保基金的真相，最终将案件移送公安机关进一步查处。

数据分析锁定目标

在对医保定点医疗机构大数据审计过程中，审计人员重点关注定点民营医院的医保诊疗项目。首先对定点民营医院可能采取的骗保手法进行了分析和研究，重点关注定点民营医院虚构医疗服务、伪造医疗文书或票据，虚记或多记药品、诊疗项目、医用耗材、医疗服务设施费用等欺诈骗保行为。针对不同行为构建相应模型算法，设置关键分析指标。通过对全部医院进行多维度、多层次的画像，初步筛选出在医保报销金额、就诊人次、就诊人员、就诊类型、诊疗项目等特征数据存在异常的疑点医疗机构。

血液透析项目相比其他医保项目，具有患者人群较固定，单次收费高的特点，一般为 300～700元/次不等，且就诊频次高，患者每隔2～3天需要进行一次透析，是违规骗保的高发区。该项目占比较大的一般是肾病专科类医院，多为民营医院。因此审计人员将目光聚焦在诊疗项目为血液透析且占比较高的医院。在进行多维分析后，审计组初步锁定了一家以血液透析项目为主的民营肾病医院T。

T医院于2016年成立，年医保报销金额高达上千万元。数据分析结果显示该医院多项指标异常，有两个指标特别突出。一是基金支付比例高，上升趋势明显。该医院年度医保基金支付总金额占医疗总费用比例逐年上升，年均医保基金支付比例达90%，其中大部分是门特报销，在民营医院中排名第一。二是报销人员具有群体性特征。通过养老保险数据分析发现，报销患者参保单位多集中在一家劳务公司，且该劳务公司成立的时间也在2016年左右。

面对异常指标，审计人员猜测劳务公司可能伪造职工参保信息进行骗保，T医院可能通过虚构患者身份，在血透中多记诊疗、耗材项目，将门诊透析费用计入住院费用等手段骗取医保基金。基于上述猜想，审计人员决定以患者参保信息及血液透析的真实性作为突破口进行现场核查。

现场调查陷入困境

为了开展好现场核查，审计组入住T医院所在地C市酒店后，连夜召开会议，分析讨论掌握的疑点思路，对现场核查进行了周密的安排部署，设想可能出现的情况并做出预案。根据方案，现场核查人员分为4个小组：一组检查病房，核对患者血液透析的真实规模情况；二组到财务室核查相关血液透析耗材的采购情况；三组到信息中心采集HIS系统数据；四组去库房进行盘点，核查血液透析耗材的出入库情况。同时向当地社保部门函取疑点劳务公司参保人员的参保档案资料。

审计组按照分工进行了现场核查，但是核查结果却让审计组大失所望：一是现场床位、实际透析病人记录、透析病人资料病例都很完整，透析患者与医院实际接受治疗情况基本一致，血液透析诊疗呈现出真实性；二是经过分析，医院HIS系统药品耗材采购、诊疗项目及开药情况与医保报销数量也基本一致；三是耗材使用盘存数与进销存台账基本相符。种种结果表面显示均没有什么问题。另外，审计组向当地社保部门了解到，劳务公司帮患者伪造职工参保信息的线索已由当地相关部门进行了处理。

一周的忙活就这样无功而返，大家心里还是有些“不服气”，于是开始寻找新的突破口。联想到该医院作为民营非营利性机构，日常缺乏税务部门的稽查监管，同时HIS系统2019年之前的数据丢失，财务账全部为手工记账，且记账混乱，纸质采购单及发票随意堆放等内控管理混乱的迹象，审计组推测这背后可能存在问题，于是决定将关注点放在药品采购上面。

但这么多药品该如何下手？这时，大数据分析要起到关键作用了。审计人员利用HIS系统数据对门诊、住院开药的药品类型进行了分析，发现该医院某几类药品结算费用占比高达70%，进一步查阅资料发现这几类药品均为肾移植患者日常需服用的抗排异类的高价药，同时属于医保基金支付范围内的门特患者药品。但T医院患者几乎都是血液透析病人，并不需要开此类药，审计人员又对开此类药的患者进行了特征分析，关联匹配医院职工名单及C市公职人员名单后，发现开药患者中有不少医院职工和公职人员。这些是巧合还是另有猫腻？会不会存在虚构患者就诊信息，通过虚开药品骗取医保基金的问题？审计人员进一步通过HIS系统中这几类药品出入库及开药比对分析发现，入库数量和开药数量基本一致，但想到现场随意堆放的纸质采购单、入库单、发票及付款凭证，大家怀疑系统入库数据可能造假，实际入库数量很有可能和录入的不一致。

基于这些假设，审计组又找到了新的核查方向：一是从就诊患者诊疗的真实性入手；二是从药品采购的真实性入手。第一种核查思路可通过与医院职工和公职人员等患者谈话的方式进行，但此方法容易打草惊蛇，且缺乏数据证据支撑，很难坐实问题。于是审计组决定采取第二种核查方向，从这几类高价药品采购的真实性入手，核查是否存在虚假采购药品，进而通过虚开药品骗取医保基金。

峰回路转，揭开“骗保”面纱

（一）多方数据验证，锁定疑点

审计组加班加点将入库单、发票手工进行清点并登记为台账。经过一周时间梳理完成后对比分析发现，发票与入库单的数量、金额的巨大差异。主要表现在大部分供货单缺少对应的发票，这些采购多为现金支付，且供应商多在异地。审计组对T医院采购这几类药品的真实性产生了严重怀疑。

带着怀疑，审计人员决定先验证现有发票的真实性。通过抽查发票进行网上验证，发现都是真实的。由于考虑到存在未开具发票或者发票遗失的可能，审计人员又核查了缺少对应发票的那部分供货单的实际供货信息。一是通过远程协助比对发票系统数据，结果显示这部分供货并未找到开具发票信息。二是通过核查药品流通数据发现，这部分供货的实际数量少于供货单上开具的数量。此时，部分供货单系伪造得到证实，也进一步坐实了医院利用伪造的供货单，虚构药品入库进而虚开药品进行骗保的问题。

（二）避免打草惊蛇，巧妙取证

问题已浮出水面，接下来的现场取证至关重要。为避免打草惊蛇，审计组并未直接延伸虚假供货单对应的供应商进行取证，而是先固定现有的证据。审计人员通过函询资料等方式向医保局、医院等进行了取证。取证材料包括两方面：一是T医院的药品出库入库数量金额、发票数量金额、财务支付等盖章数据材料；二是医保局与T医院签订的医保定点协议、医保基金结算业务报表、收费项目（含疑点药品）结算明细（包括结算人次、结算数量、结算金额、自费金额、统筹基金支付金额等）。

（三）延伸供应商，一锤定音

现场取证完毕后，最后需找供应商进行核实。审计组撤离现场后，随即延伸了供应商，采用现场核查供货资料及谈话等方式，了解到A、B两家供应商并未销售虚假供货单上的几类药品给T民营医院，同时供货单格式也与真实的样式不符，此时部分供货单系伪造得到了最终的证实。同时，审计组抽查就诊患者门特档案资料发现，一些患者资料存在造假嫌疑。至此，全面证实了民营医院通过虚构药品骗保的问题。

（四）乘胜追击，扩大成果

通过多方证据验证，T医院骗保的手段已逐渐清晰：T医院通过使用伪造的供货单虚假购入药品，进而伪造进出库数据和就诊患者诊疗信息，通过虚开药品骗取医保基金，涉案金额高达上百万元。由于此次医保审计时间节点为2018年起，审计组为了查得水落石出，又奔赴现场，用了一周时间将T医院从建院以来的药品采购情况核查了一遍，同样发现存在此类问题，进一步扩大了审计成果。

思考与启示

本次审计充分运用了大数据审计的组织方式。审计人员先是构建各类分析模型，通过分析大量医保数据，快速锁定了疑点医院。随后开展了现场核查工作，现场核查又发现最初的疑点被一一否定，但审计人员并未放弃，而是及时调整思路，现场开展数据分析，最终发现新的疑点，进而查实问题，体现出大数据审计中数据分析与现场核查的相辅相成、不断互补与优化的方法模式。本次审计的主要经验启示有四个方面。

一是大数据审计要大胆假设、小心取证，要与现场审计深度融合。数据分析起到的是导向性作用，而现场起到了决定性作用。本次审计中，最初的数据分析疑点方向锁定在血液透析的真实性上面，但现场核查后疑点随即被否定。通过现场走访了解，近些年来血液透析患者报销比例不断上升、就诊患者群体具有稳定性，虚假诊疗的可能性已很小。但数据分析为审计人员思考问题、转换思路起到了导向性作用，比如一般肾病类民营医院主要以血液透析医疗服务为主，其他诊疗及开药占比不是很大，因此就可以将重点锁定在药品的采购及使用上。

二是现场核查人员要和数据分析人员及时沟通联动。现场审计发现疑点数据存在问题时，要及时向数据分析人员反馈，查找原因，修正模型，转换思路。现场需要远程协助开展数据分析核查验证的，要及时提出数据分析需求。

三是审计人员需具备一定的现场数据分析能力。比如此次审计中的HIS系统数据、医保原始库相关数据就是在现场进行快速还原分析的。

四是现场取证要掌握技巧方法。现场取证直接关系到审计查出问题的严谨性，因此取证流程、方式方法至关重要。例如此次审计过程中，审计人员为避免打草惊蛇，从头至尾并没有仅针对几类疑点药品进行核查，而是在其中掺杂了一些其他药品，以此来模糊视线。当审计人员发现供货单存在伪造的可能性时，并没有马上找供应商核实，而是先把现场所有证据取证完毕后，最后才延伸至供应商，避免了医院与供应商串供的可能性。

（漫画配图 萧继石）

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（王娜 刘怡濛 摄影报道）