经阴道动态三维子宫输卵管超声造影评价输卵管通畅性及影响因素

朱梦姣 张珊珊 何青新 张 田

浙江中医药大学第一附属医院(浙江省中医院钱塘院区)(杭州，322200)

输卵管性不孕属不孕症主要病因之一，占比超过30%，准确评估输卵管形态与功能通畅性，是诊治输卵管性不孕的关键所在[1]。以往，评估输卵管通畅性主要方法中，子宫输卵管碘油存在碘过敏、辐射等局限性，而宫腔镜-腹腔镜下输卵管通液术检查为有创检查，不利于临床推广[2]。随着医疗技术发展，经阴道动态三维子宫输卵管超声造影(RT 3D-HyCoSy)被逐步应用于输卵管通畅性评估，具有无辐射、无创等优点[3]。鉴于此，本研究采用RT 3D-HyCoSy对80例不孕症患者(152条输卵管)的输卵管通畅性进行评估，探讨影响诊断准确率的相关因素，为临床评估输卵管通畅性提供参考依据。

1 资料和方法

1.1 一般资料

对2018月3月-2020年3月本院收治的不孕症患者采用RT 3D-HyCoSy进行检查，检查时机为月经周期内膜增殖期，即月经完全干净后3～7d内。患者年龄(28.8±5.1)岁(20～45岁)，其中有6例患者有异位妊娠史并接受单侧输卵管切除，排除有阴道出血症状者、有生殖道急性炎症者、因伴侣原因导致的不孕、子宫生理结构异常者。纳入对象均在了解本研究方法、目的等相关信息后自愿参与，同意造影后3个月内主动到院行腹腔镜检查或手术治疗。

1.2 仪器与方法

1.2.1仪器使用美国GE公司生产的带有编码造影成像技术(CCI)的Voluson E8超声诊断仪，机械指数0.12～0.18，采用RIC5-9-D阴式探头，设置频率5～9MHz；造影剂为意大利Bracco公司产生的Sono Vue SF6微泡对比剂。

1.2.2检查方法①造影准备：在宫腔置管之前对患者肌内注射0.5mg阿托品，并将无菌生理盐水加热至38℃备用，再将0.9%生理盐水5ml加至59mg Sono Vue瓶内，混合摇匀后抽取2.5ml混合液，使用生理盐水稀释获得20ml稀释混合液。采用阴道超声对患者子宫、卵巢、双侧附件部位进行探查，观察其位置、移动度、是否出现病变以及盆腔内是否有积液等并做好记录。在常规消毒铺巾后放置子宫双腔造影管，注入2.0ml生理盐水使球囊充盈，下拉造影管让球囊阻塞患者宫颈内口，适当调整球囊的大小与位置，充分显示双侧宫角。②声学造影：通过造影管将5ml生理盐水注入行宫腔造影检查，了解子宫腔内是否存在病变部位，涉及宫腔粘连、内膜息肉以及粘膜下肌瘤等。先采用3D模式预扫描，在确定感兴趣区后采用实时三维超声造影模式扫描，通过造影管缓慢、匀速推注SF6微泡造影剂，动态观察超声微泡于患者子宫和输卵管内的流动、显影状态以及卵巢附近、盆腔内弥散状态，保存图像(若未能将双侧宫角与输卵管同时显示出来，需先检查一侧再检查对侧)。通过二维造影模式了解患者子宫、卵巢以及盆腔内造影剂分布状态，最后拔除造影管，通过三维重建了解患者子宫形态是否出现畸形。

1.3 观察指标

①输卵管通畅性判断：宫腔充盈状态良好，且输卵管全程走行自然且柔和，其伞端有造影剂溢出，同时卵巢附近造影剂为环状弥散状态，盆腔内造影剂弥散均匀，推注时感觉压力较小甚至无压力判断为通畅；输卵管走行较僵硬，出现成角、反折及盘旋等现象，且显影欠连续性或管径较纤细，同时卵巢附近造影剂弥散量较少，推注造影剂时感觉到压力较大，且存在部分反流现象判断为通而不畅；如果输卵管全程或是其中部分无显影，且伞端无造影剂溢出，同时盆腔内也无造影剂弥散现象，推注造影剂时感觉压力很大，且反流较明显判断为阻塞。输卵管通畅=通畅+通而不畅。②诊断效果：以腹腔镜下美兰通液检查结果作为“金标准”，观察RT 3D-HyCoSy的诊断效果。③影响因素：分析子宫位置、有造影剂肌层逆流及附件部位包块等对诊断符合率的影响。

1.4 统计学分析

将本研究数据导入SPSS 23.0统计学分析。其中计数资料用(%)表示，以χ2检验；计算敏感度、特异度采用2×2交叉分类资料表。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 输卵管通畅情况

超声造影检查80例(154条输卵管)，双侧输卵管通畅17例，双侧输卵管通而不畅12例，双侧输卵管堵塞8例；一侧输卵管通畅另一侧通而不畅17例，一侧输卵管通畅另一侧堵塞12例，一侧输卵管通而不畅另一侧堵塞8例，一侧通畅另一侧无3例，一侧通而不畅另一侧无2例，一侧堵塞另一侧无1例。

2.2 RT 3D-HyCoSy的诊断效果

80例中6例有异位妊娠史并接受单侧输卵管切除，共有154条输卵管。与“金标准”腹腔镜检查相比，RT 3D-HyCoSy诊断154条输卵管的敏感度为83.3%(40/48)，特异度为90.6%(96/106)，诊断符合率为88.3%(136/154)。见表1。

表1 RT 3D-HyCoSy诊断输卵管通畅效果(条)

2.3 影响RT 3D-HyCoSy诊断因素

RT 3D-HyCoSy诊断子宫前/后位置符合率较子宫中位更高，无造影剂肌层逆流诊断符合率高于有造影剂肌层逆流，无附件部位包块的诊断符合率高于有附件部位包块(P<0.05)。见表2。

表2 影响RT 3D-HyCoSy诊断符合率各因素差异比较

3 讨论

腹腔镜下输卵管通染液为临床评估输卵管通畅性的金标准[4]。但因存在一定麻醉风险，且并发症相对较多，检查费用偏高，临床应用有一定局限性。近年来，随着实时三维超声技术的不断发展与声学造影剂更新，让输卵管超声造影与实时三维立体成像得到了良好结合，在超声造影期间可通过采集实时数据将宫腔、输卵管腔的三维立体图像充分、清晰显示出来，同时还可动态显示输卵管走形，获得的图像较直观和立体[5]。本研究中将RT 3D-HyCoSy与SF6造影剂相结合，不仅获得三维容积成像，还可动态观察SF6微泡在宫腔、输卵管内的走行、盆腔内弥散以及输卵管伞端造影剂溢出情况。对保存的实时图像还可通过不同角度、平面及时段等反复性观察，从而判断输卵管的通畅性。本研究结果显示：与金标准相比，RT 3D-HyCoSy诊断154条输卵管的敏感度为83.3%，特异度为90.6%，诊断符合率为88.3%。与陈粉红[6]等研究基本一致。对输卵管伞端粘连梗阻患者，在检查过程中随着造影剂注入量增加，输卵管内压力逐渐上升，导致远端膨大，在连续采集2～3个三维重建后，即可通过采集的图像清晰显示输卵管增粗，进而提高输卵管通畅性的诊断效果。

三维成像质量为判断输卵管通畅性的基础与前提，分析其影响因素有重要意义。有学者分析了双腔球囊导管置管与注入造影剂期间影响X线子宫输卵管碘油造影诊断准确率的相关因素，认为球囊体积、导管位置、通液速度均会影响显影效果，进而影响诊断准确率。本研究通过适当调整球囊大小与位置尽可能缓慢、匀速推注造影剂，同时确保超声探头稳定，使子宫前/后位置诊断符合率较子宫中位更高，无造影剂肌层逆流诊断符合率较有造影剂肌层逆流更高，无附件部位包块的诊断符合率较有附件部位包块更高。可见下述因素属于三维成像质量与诊断准确率的影响因素，分析原因：①子宫位置，中位子宫，因输卵管与超声探头相距较远，无法完全采集容积数据易造成影像丢失，即便可完全采集容积数据，但因与探头相距较远声能有所衰减，导致成像质量下降，增加了图像分析难度[7]。笔者认为可采用腹部加压法改变患者子宫位置，让输卵管尽可能靠近探头进而提高图像质量，便于图像分析。②造影剂肌层逆流，推注到宫腔的造影剂通过异常途径到达子宫肌层与宫旁静脉丛及盆腔淋巴管，最终回流到循环系统，当逆流量较少时子宫旁会出现单条或多条蚯蚓状显影，若造影早期出现严重性逆流，不但无法良好显示宫腔形态，还会造成输卵管影像特别是输卵管近端彻底被流入肌层、宫旁静脉丛及盆腔淋巴管的造影剂所包绕，即便采用逐帧回放观察，诊断难度也较大[8]。笔者认为，从不同角度、平面观察，并适当调节增益强度有助于诊断逆流、输卵管显影。③附件区包块，输卵管系膜囊肿、卵巢囊肿均可能会遮挡住与其同侧输卵管，从而导致容积成像无法采集到输卵管整体，导致诊断难度增加[9]。因此，笔者认为可通过二维超声对造影剂的推注情况实时监测，弥补三维成像不足。

综上所述，RT 3D-HyCoSy评价输卵管通畅性较准确、可靠；子宫位置、造影剂肌层逆流及附件部位包块均为影响RT 3D-HyCoSy诊断符合率的重要因素。