阴道超声与宫腔镜对围绝经期异常子宫出血诊断效能比较

袁焙烽 项越芬

温岭东方医院(317525)

围绝经期随着卵巢功能的衰退，部分女性会出现异常子宫出血，现阶段常用诊断方法为诊断性刮宫、宫腔镜和阴道超声，3种方式各存在优缺点。诊断性刮宫存在较高的误诊和漏诊率，有研究统计[1]，58%子宫内膜息肉、50%子宫内膜增值、60%子宫内膜不典型增生及11%子宫内膜癌，均可因单纯性诊刮而漏诊。阴道超声操作与腹部超声相比，探头位置距检查部位更近，但对宫颈管疾病，较少的粘膜下肌瘤和子宫内膜息肉漏诊率较高，尤其是0.8～1mm范围的宫内病变[2]。宫腔镜(HS)精确性高，可诊断并指导手术，但仍旧存在一定局限，如价格较高，重复诊断性欠佳，早期的膨宫介质和膨宫压力扩张可增加内膜癌细胞腹腔扩散风险，水中毒及栓塞等并发症的发生[3-4]。本研究分析阴道超声与宫腔镜对围绝经期异常子宫出血的诊断与病理诊断的一致性与差异性，评价诊断效能，为指导临床提供依据。

1 资料和方法

1.1 一般资料

回顾性收集2018年1月-2020年1月本院妇科住院的围绝经期异常子宫出血行病理诊断的患者175例临床资料。纳入标准：①主诉异常阴道出血；②年龄40～55岁；③围绝经期；④病理诊断确诊病因；⑤行盆腔B超与宫腔镜检测。排除标准：①非宫腔来源性出血；②非围绝经期；③存在血液系统疾病；④病因不明；⑤服用过三苯氧胺等抗肿瘤激素药物；⑥子宫出血量大。本研究经本院伦理委员会审批。

1.2 检查方法

1.2.1阴道超声采用VolusonTME10彩色多普勒超声诊断仪，探头型号RIC5-9-D，频率4.0～9.0MHz。患者取膀胱结石位，常规准备后将探头缓慢推入阴道后穹隆，多方位、多角度探查子宫大小和内部回声，探查附件和盆腔异常，纵切面测量内膜厚度，观察有无癌变、增生、息肉等，阴道超声诊断依据《妇产科超声诊断学》相关标准[5]。

1.2.2宫腔镜使用硬管宫腔镜(欧林巴斯)检测，液体膨宫机压力与流速分别设定为100～150mmHg和200～400ml/min，膨宫介质选择5%葡萄糖或20%甘露醇。对宫腔形态、内膜、颜色、病变部位大小、形态进行检测，异常部位定位、诊刮、送病理。

1.3 统计方法

采用SPSS22.0统计分析。计数资料用(%)表示。运用McNemar检验分析两种检测方式及联合检测的诊断效能与金标准“病理诊断”的差异性，并运用Kappa检验评价其一致性，<0.4欠佳，>0.75较好，>0.9效能良好。分别计算检测方式诊断围绝经期异常子宫出血的灵敏度、特异度、阳性预测值与阴性预测值；分病因探讨阴道超声与宫腔镜的检测符合率，比较检测符合率。检验水准为0.05。

2 结果

2.1 不同方法诊断异常子宫出血及与病理诊断的一致性

经配对设计的McNemar检验，以病理诊断作为金标准，评估阴道超声与宫腔镜诊断围绝经期异常子宫出血的一致性。结果显示(表1)，阴道超声检测结果与病理诊断结果具有差异性(P<0.05)，Kappa值为0.409，有一定检测一致性但一致性较差；宫腔镜检测结果与病理诊断无差异性(P>0.05)，Kappa值为0.844，诊断一致性较好。阴道超声与宫腔镜联合诊断的Kappa值进一步提高到0.931，体现出优良的诊断效能。

表1 不同方法诊断围绝经期异常子宫出血与病理诊断的一致性(n=175)

2.2 不同方法诊断围绝经期异常子宫出血效能

由表2可得，对围绝经期异常子宫出血诊断，阴道超声表现尚可，特异度与阴性预测值较低；宫腔镜诊断灵敏度与阳性预测值>98%，特异性与阴性预测值>85%；阴道超声联合宫腔镜诊断效能提升。见表2。

表2 不同方法诊断围绝经期异常子宫出血效能(n=175)

2.3 不同方法诊断围绝经期异常子宫出血病因符合率

两种检查方式对围绝经期异常子宫出血病因诊断符合率比较见表3。在对子宫内膜恶变与不典型增生、无排卵性宫血、子宫内膜局部异常及其它因素引起的异常子宫出血病因诊断中，与阴道超声比较，宫腔镜检测效能更高(P<0.05)。见表3。

表3 不同方法诊断围绝经期异常子宫出血病因与病理符合情况比较[例(%)]

2.4 不同方法检出子宫内膜病变情况

按照子宫内膜厚度分层，比较不同方法对子宫内膜病变检出能力。结果显示，对4～10mm厚度子宫内膜局部异常和内膜生理性改变，宫腔镜检测能力优于阴道超声；对子宫内膜厚度≥10mm的内膜局部异常，宫腔镜检测能力优于阴道超声(P<0.05)。见表4。

表4 不同方法对不同子宫内膜厚度的内膜病变检出情况比较(例)

3 讨论

围绝经期异常子宫出血病因复杂，诊断难度较大。阴道超声对子宫内膜息肉、宫腔黏连、粘膜下肌瘤等具一定检出率，三维成像更具立体诊断价值，尤其对残角子宫、双角子宫等具较高的检测价值[6]。但本次研究显示，阴道超声对围绝经期异常子宫出血诊断与病理诊断Kappa检验结果为0.409，一致性较低，检测效能一般。

微创腔镜近年普遍用于临床诊疗，在组织活检取材方面显示出不可替代优势，诊断与治疗可同时进行，使漏诊、误诊率大幅下降。但宫腔镜存在操作较复杂，有技术要求较高、费用相对昂贵、可重复性差、有创操作、具逆行感染风险等缺点，局限了在子宫病变诊断使用[7-8]。本研究显示，宫腔镜检测与病理诊断Kappa值为0.844，一致性较好，对子宫内膜恶变与不典型增生、无排卵性宫血、子宫内膜局部异常及其它因素引起的子宫异常出血诊断效能突出。在对子宫内膜厚度>4mm局部异常和生理性改变检诊断中，宫腔镜显示出较高检出水平，与宋更生等[9-11]研究结果相一致。两种诊断联合应用，使灵敏度等指标进一步提高，与病理诊断一致性得到提升。

本研究局限性在于，样本选取均为病理诊断的围绝经期异常子宫出血患者，故样本中病理诊断阳性率与恶性病变率较普通门诊资料偏高。建议进一步行多中心、大样本分析，以校正样本选取过程中产生的偏倚，使结果更具外推性。

本次研究因伦理学与患者知情同意原则的局限性，未将超声指导宫腔镜联合检测纳入研究内容，仅是单纯将阴道超声与宫腔镜检测结果结合分析，得到联合诊断的诊断价值。可在后期临床研究中，开展进一步腹部超声联合宫腔镜检测，宫腔镜重点检测宫内病理改变，超声检测子宫形态大小及盆腔附件病理改变。

总之，阴道超声与宫腔镜对围绝经期异常子宫出血均有一定诊断价值，阴道超声由于诊断价值相对偏低，但价格低廉、可重复性强、操作简单、具宏观检测优点，可成为早期筛查检测的首选方式；对子宫内膜厚度>4mm的内膜病变，阴道超声检验效能相对较低，故在子宫内膜较厚的患者检测中予以考虑检测局限性。宫腔镜虽然具有创性，不良反应率相对较高，可重复不好，价格高等缺陷，但对围绝经期异常子宫出血等子宫病变检测效能较高，可视下指导病例诊刮；临床应根据患者病情及需求适当增加检测方式，以更明确诊断病因、早治疗。