超声logistic回归评分模型及血清VEGF、sFlt-1诊断前置胎盘附着、侵袭子宫肌层程度价值

黄巧爱 洪 敏

浙江省磐安县人民医院(322300)

前置胎盘(PP)[1]易并发胎盘植入，加重孕产妇风险及不良妊娠结局。前置胎盘尤其是合并胎盘植入的早期诊断、评估指标被临床广泛关注。现阶段超声仍为前置胎盘并植入的主要监测手段。血清血管内皮生长因子(VEGF)对维持血管通透性有重要意义；可溶性血管内皮生长因子受体1(sFlt-1)可调控血管内皮生长因子活性[2-3]。本研究探讨上述指标诊断前置胎盘附着、植入子宫肌层程度的价值。

1 资料和方法

1.1 一般资料

回顾性选取2018年6月-2020年6月本院住院并分娩的前置胎盘患者临床资料。纳入标准：①单胎妊娠；②完成本次研究相关检测项目，超声、血清检测等临床资料完整；③临床手术、病理结果明确。排除标准：①孕期特殊用药，②妊娠合并子痫前期、妊娠期高血压疾病；③多胎妊娠；④存在重要器官、系统性重大疾病；⑤术中行囊肿、肌瘤剥除术。本研究经本院伦理委员会审批。

1.2 产前超声检测

采用 Voluson GE8 彩色多普勒超声诊断仪，孕妇平卧位，腹部超声探头常规检测胎儿、羊水等情况，指标包括：前置胎盘类型、胎盘陷窝、胎盘厚度、子宫浆膜层胎盘样回声、胎盘后低回声带缺失、子宫肌层最薄处厚度、胎盘基底部血流、膀胱线中断、膀胱面毛糙与否、宫颈形态和宫颈血窦。疑似合并胎盘植入样本，可结合阴道彩色多普勒超声及数字减影技术进一步检测，剖宫产既往史样本，应检测瘢痕与再次妊娠着床位置的关系。多因素logistic回归分析影响前置胎盘植入程度因素。

1.3 血清VEGF、sFlt-1水平检测

采集孕妇晨空腹静脉血，酶联免疫吸附试验夹心法测定血清VEGF、sFlt-1水平，试剂盒分别为上海极威生物科技有限公司、武汉赛培生物科技有限公司生产。

1.4 评价指标

前置胎盘类型：完全性前置胎盘、部分性前置胎盘、边缘性前置胎盘和低置胎盘。胎盘植入类型：胎盘粘连(PA)，绒毛附于子宫肌层未侵入；肌层植入(PI)和穿透性植入(PP)，指绒毛侵入子宫肌层、肌层外层，PP甚至穿透子宫浆膜层。

1.5 数据统计

采用SPSS23.0建库并分析。多组计量资料水平比较，根据正态性及方差齐性，选择方差分析并两两比较；构成比运用卡方检验；单因素结合logistic回归分析前置胎盘绒毛的附着与侵入程度，运用受试者工作曲线分析，计算曲线下面积(AUC)与诊断临界值。检验水准为0.05。

2 结果

2.1 基本情况

共纳入215例，其中前置胎盘159例(前置胎盘组)，前置胎盘合并胎盘植入56例(合并胎盘植入组)；合并胎盘植入组中PA 13例，PI 24例，PP 19例。根据手术病理结果和胎盘侵袭性将215例分为胎盘无附着或异常附着(非侵入+PA组)172例，年龄(36.6±4.0)岁(24～45岁)，孕周34.9±0.8周；胎盘异常侵袭组(PI+PP组)43例，年龄(34.0±3.6)岁(22～43岁)，孕周35.9±0.7周。两组年龄、孕周无差异(P>0.05)。

2.2 超声指标诊断胎盘附着与侵袭子宫肌层程度

单因素分析结果显示(表1)，胎盘非侵入+ PA组与PI+PP组在前置胎盘类型、胎盘陷窝、胎盘组织厚度、胎盘基底血流、浆膜层胎盘样回声外凸、胎盘后低回声带缺失、膀胱面毛糙和宫颈形态是否完整等均存在差异(P<0.05)。将单因素分析差异有统计学意义的分类项带入logistic回归方程得回归模型：lnP/1-P=2.817+1.768X1+3.625X2-0.559X3-1.823X4+3.072X5-2.785X6

表1 两组超声指标比较[例(%)]

表2 超声诊断胎盘附着与侵袭子宫肌层程度logistic回归评分模型

2.3 不同胎盘植入程度孕妇血清VEGF、sFlt-1水平比较

根据胎盘绒毛侵入程度分为非侵入、PA、PI、PP 等4个组，4个组间血清VEGF、sFlt-1水平均存在差异(P<0.05)，见表3；组间两两比较，血清VEGF水平PI组与PP组无差异，其它各组均有差异；血清sFlt-1水平非植入组与PA组无差异，其它各组均有差异(均P<0.05)。见表4。

表3 不同胎盘侵袭程度组血清指标水平比较

表4 不同胎盘侵袭程度组间血清VEGF、sFlt-1水平两两比较统计值

2.4 产前超声、血清VEGF、sFlt-1水平诊断前置胎盘植入程度价值

各指标诊断前置胎盘植入程度的ROC曲线分析见表5。

表5 各指标诊断前置胎盘植入程度价值

3 讨论

以超声检测为代表的影像学检查在现阶段前置胎盘并胎盘植入辅助检查中占有重要地位，彩色多普勒超声的精准图像分析及平面切割旋转，可对胎盘整体结构，绒毛侵入深度、血流参数等做出一定的判断；但影像学检查受到检查者主观判断与技术水平的限制，检测价值不稳定[4-5]。本研究旨在通过计量层面评价产前超声检测数据，建立超声评分模型综合明确量化指标。回归分析显示，产前超声指标评分中前置胎盘类型、胎盘陷窝、胎盘组织厚度、胎盘基底血流等6个因素对前置胎盘植入程度有诊断价值，且得到回归评分模型lnP/1-P=2.817+1.768X1+3.625X2-0.559X3 -1.823X4+ 3.072X5-2.785X6。

VEGF对胎盘血管网络构建有一定促进作用，而sFlt-1作为新生血管抑制因子，与VEGF具有动态拮抗平衡关系，进而维持与调节胎盘正常血管形成。不同胎盘附着、侵袭程度者血清VEGF、sFlt-1水平存在差异，随着胎盘附着、侵袭程度加深血清VEGF呈上升趋势，但该趋势对胎盘肌层植入和穿透性植入的诊断鉴别能力不显著；血清sFlt-1水平呈下降趋势，但于胎盘附着并未侵入肌层阶段，下降水平不显著。以产前超声评分模型、血清VEGF、sFlt-1水平诊断前置胎盘合并胎盘植入的胎盘附着、侵袭程度，均有一定价值，当产前超声评分≥5.245，血清VEGF水平≥279.80pg/ml，sFlt-1水平≤2.66pg/ml，提示前置胎盘向子宫肌层浸入的风险大大增加。可能出现sFlt-1生物活性被抑制，VEGF堆积使血管内皮细胞发生移动、分裂与增值，血管通透性增高，完整性下降，缺血缺氧情况加剧等情况发生[6]。为临床准确评估前置胎盘患者胎盘附着、侵袭肌层的程度提供依据。