Hcy联合PAPP-A、HCG预测妊娠早期流产治疗结局价值

吴 熠 邓 强 胡凌云

四川省广安市人民医院(638000)

先兆流产发生机制复杂，一般认为与全身性疾病、心理创伤、免疫功能异常等有关[1-2]。调查显示，65%先兆流产孕妇经过有效治疗和充分休息后能够继续妊娠，而另外部分可发展成难免流产[3]。先兆流产可分为妊娠早期和晚期，超过80%的先兆流产发生在妊娠早期[4]。为改善妊娠早期流产结局，及早预测并采取措施非常重要。妊娠相关蛋白(PAPP-A)、人绒毛膜促性腺激素(HCG)为临床产前检查常用指标，能在一定程度上反映妊娠异常情况。同型半胱氨酸(Hcy)可促进凝血，有研究指出，母体Hcy水平异常升高时易发生妊娠期高血压、胎儿畸形、不良妊娠等[5]。本次研究以妊娠早期先兆流产孕妇为研究对象，探讨Hcy、PAPP-A、HCG检测对妊娠早期流产治疗结局的预测价值。

1 资料和方法

1.1 一般资料

回顾性收集2018年7月-2020年6月本院妊娠早期先兆流产孕妇135例临床资料，根据妊娠结局分为继续妊娠组(n=72)和难免流产组(n=63)。纳入标准：①妊娠试验阳性(快速胶乳凝集抑制法、双抗体夹心酶免疫法、免疫金溶胶斑点过滤法均呈阴性)，孕12周内；②因腹痛/阴道流血就诊，根据《中华妇产科学》[6]诊断为先兆流产，结合病史、症状、妇科检查或超声等辅助检查确诊；③临床资料齐全。排除标准：①习惯性流产病史；②使用过会影响血清检查结果药物；③合并内分泌、血液系统疾病；④合并盆腔炎；⑤子宫内膜异位；⑥子宫畸形；⑦子宫肌瘤、腺肌病、巧克力囊肿或有卵巢肿瘤；⑧合并严重实质性脏器病变；⑨双胎、多胎妊娠或通过辅助生殖技术受孕。选择同期产前检查且年龄、孕次、孕周相匹配的60例正常妊娠孕妇(孕≤12周)为对照组。本研究经本院伦理委员会审批。

1.2 检测方法

采集纳入者晨空腹静脉血(先兆流产孕妇在治疗前采集)，采用化学发光法检测血清PAPP-A、HCG水平，试剂盒均产自瑞士罗氏公司；循环酶法检测血清Hcy水平，试剂盒由英国Axis-Shield Diagnostics公司生产，仪器为日本日立公司HITACHI 7180全自动生化分析仪。

1.3 治疗

先兆流产孕妇均予以保胎治疗[7]。①卧床休息，必要时予以对胎儿不会产生不良影响的镇静剂，禁止性生活；②查明病因，对症治疗，若产妇由于黄体功能障碍则每天肌内注射20 mg黄体酮补充治疗或隔日肌内注射300 IU绒毛膜促性腺激素，若甲状腺功能低下则予以小剂量甲状腺片及维生素E等药物治疗，对体型肥胖型孕妇产前可鼓励其减重；③中药辅助治疗，依据产妇临床症状及体征分别予以清热安胎、补气养血、补肾固冲等中药剂口服，2～3次/d；④健康知识宣教，引导孕妇注意适当运动、个人卫生、健康饮食等，1～2周后行B超复查，定期予以产前检查直至分娩，依据检查结果保健；⑤心理干预，多与产妇交流、沟通，最大限度解除产妇良情绪，使其保持放松、愉快的心态。治疗过程中密切观察先兆流产孕妇阴道流血情况，先兆流产症状缓解则继续原来治疗，持续随访至妊娠28周，若胎儿存活评估为保胎成功，纳入妊娠继续组；孕妇阴道流血增多，纳入难免流产组。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 一般临床资料

各组年龄、孕次、孕周比较无差异(P>0.05)。见表1。

表1 各组一般资料比较

2.2 血清Hcy、PAPP-A、HCG水平

难免流产组、继续妊娠组、对照组血清Hcy水平依次降低，PAPP-A、HCG水平依次升高(均P<0.05)。见表2。

表2 各组血清Hcy、PAPP-A、HCG水平比较

2.3 ROC曲线分析

血清Hcy、PAPP-A、HCG预测难免流产治疗后妊娠结局的曲线下面积(AUC)分别为0.626、0.770、0.875，渐进95%置信区间分别为0.510～0.743、0.673～0.868、0.806～0.944。当Hcy、PAPP-A、HCG截点值(cutt off值)分别为7.59μmol/L和6.38ng/ml、12561.82U/L时，约登指数最大，预测难免流产的敏感度分别为55.6%、58.7%、74.6%，特异度分别为63.9%、81.9%、83.3%。

2.4 预测难免流产效能

血清Hcy、PAPP-A、HCG联合检测对难免流产预测效能高于各指标单独检测(P<0.05)。见表3。

表3 血清各指标对难免流产的预测效能(%)

3 讨论

先兆流产孕妇多数经休息和治疗后，临床症状可消失，但仍有部分孕妇病情未得到缓解导致最终流产[8]。及早预测先兆流产妊娠结局，对采取相关措施改善母婴预后有重要意义。妊娠女性体内多种指标水平会出现显著变化，如HCG、PAPP-A等[9]。因此可通过检测孕妇血清学指标评估妊娠异常情况。

HCG可维持孕早期黄体生长，对雌激素形成也有促进作用，在女性受孕1～2周内明显增高，第8～10周达顶峰，12周开始下降并逐渐趋于稳定，为早期妊娠重要监测指标[10-11]。PAPP-A主要由胎盘滋养层细胞合成产生，通过胎盘进入到母体血液循环中。在女性受孕第5周便能在血中检测到PAPP-A，随着孕周增加母体血中PAPP-A水平呈上升趋势，产后开始降低[12]。有研究认为，PAPP-A和胎盘成熟度存在相关性，能与胰岛素样生长因子结合蛋白4结合，发挥促进胚胎生长发育的作用，检测PAPP-A水平可反映胎盘成熟度，继而了解胎儿生长情况[13]。张云等[14]研究显示，先兆流产孕妇血清PAPP-A水平低于健康孕妇，认为血清PAPP-A水平与先兆流产治疗结局具有关联性。Hcy是人体中含量很低的一种氨基酸，不参与蛋白质的合成，其代谢需经叶酸和维生素B6、B12作用，在一系列转化后生成甲硫氨酸，而该物质为蛋白质合成的含硫必需氨基酸[15]。对于妊娠期女性而言，叶酸和维生素B12摄入较少可引起血Hcy升高，导致高Hcy血症发生，进而抑制绒毛膜形成，使得绒毛血管数量减少，微循环受限，胚胎血流灌注下降，胚胎着床异常而发生不良妊娠结局[16]。

本次结果显示，难免流产组、继续妊娠组、对照组血清Hcy水平依次降低，血清PAPP-A、HCG水平依次升高，表明先兆流产孕妇血清Hcy、PAPP-A、HCG水平存在异常，且在不同流产治疗结局孕妇血清中存在差异，提示Hcy、PAPP-A、HCG水平或可预测妊娠早期先兆流产治疗结局。通过ROC曲线评估显示，各指标均具有一定预测难免流产价值，但诊断效能并不高，敏感度仅为55.6%～74.6%，特异度仅为63.9%～83.3%。黄烨等[17]研究显示，HCG对难免流产的诊断敏感度、特异度、准确度分别为43.15%、91.55%、73.33%；严东琴等[18]研究显示，PAPP-A对先兆流产妊娠不良结局的诊断特异度为83.2%。本研究血清Hcy、PAPP-A、HCG联合检测，对难免流产预测的敏感度、特异度、准确度、阳性预测值和阴性预测值均较多，提高了预测效能。当然本研究也存在一定不足之处，如研究样本量较小，且研究为回顾性、单中心，关于本研究结论值得后期扩大样本量并开展多中心研究。

综上，血清Hcy、PAPP-A、HCG联合检测对妊娠早期流产治疗结局预测诊断效能较高，临床上可联合检测该3项指标，为临床治疗效果提供参考。