妊娠晚期缩宫素引产成功的影响因素及其分娩结局

米 雪 王 欣

首都医科大学附属北京妇产医院，北京妇幼保健院(100000)

有医学指征的妊娠晚期催引产是保证母婴安全，有效降低围产儿死亡率和剖宫产率的有效措施。目前催引产的方法依然采用缩宫素静脉滴注，缩宫素具有起效快、宫缩强度和频率易掌控等优点。本研究针对影响缩宫素引产成功的因素以及缩宫素持续使用对分娩结局的影响进行分析。

1 对象与方法

1.1 对象

2020年8月1日-2020年12月31日在本院住院分娩的初产妇4182例，接受引产的孕妇1346例。选择其中单胎头位，经评估具有引产指征、可经阴道试产、缩宫素激惹试验(OCT)阴性、仅点滴缩宫素引产的产妇293例为研究对象，平均年龄30.8(21～44)岁，平均孕周39.4(37～41)周。

1.2 方法

以浓度0.5:100的缩宫素，4滴/min开始静脉滴注，逐渐增加滴数和浓度，至出现规律宫缩后继续滴注缩宫素4h后停液。对次日仍无有效宫缩的产妇，继续点滴缩宫素引产，直至临产。3d未临产为引产失败。宫颈评分依据Bishop评分标准。活跃期标志为宫口扩张3cm。是否继续使用缩宫素依据产妇宫缩是否有效(宫腔压力上升50mmHg，持续30～40s/3～5min)。

1.3 观察指标

以产妇入院引产作为起点，临产作为终点，收集孕妇身高、体重、孕前体质量指数、引产前宫颈Bishop评分、是否胎膜早破、缩宫素浓度、有效宫缩4h后宫颈Bishop评分、缩宫素使用天数、临产时间、新生儿体重、分娩方式等信息。本院缩宫素引产过程中，采用100ml乳酸钠林格液+0.5U缩宫素视为缩宫素浓度(0.5:100)。引产过程中使用输液泵严格控制缩宫素滴数(20滴/ml)；以≥10mU/min的缩宫素泵入量设为高剂量缩宫素，<10mU/min的缩宫素泵入量设为低剂量缩宫素。有效宫缩为30s/3～5min，强度(+)，或胎心外监护显示宫腔压力较基础压力上升50mmHg(1mmHg=0.1333kPa)。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 一般资料

293例孕妇年龄(30.8±3.1)岁、分娩孕周(39.4±1.0)周、体质量指数(21.9±5.9)kg/m2、身高(163.6±5.1)cm、孕前体重(57.2±8.6)kg、孕期增重(14.3±4.9)kg，分娩体重(71.2±10.4)kg。引产指征包括宫颈Bishop评分≥6分104例(35.5%)，原发子宫收缩乏力124例(42.3%)，前列腺素用药禁忌5例(1.7%)，羊水偏少(5cm≤AFI<8cm)6例(2.0%)，羊水过少(AFI≤5cm)11例(3.6%)，胎头高浮13例(4.4%)，胎心 监护反复异常且OCT阴性者26例(8.9%)，胎动减少4例(1.4%)。

2.2 引产成功相关因素分析

见表1、表2。多因素分析结果显示，首日缩宫素引产4h宫颈评分改善情况是阴道分娩成功的影响因素。

表1 缩宫素引产成功相关单因素分析

表2 缩宫素引产成功多因素分析

2.3 产程中是否继续滴注缩宫素分娩结局的比较

253例孕妇引产成功进入产房待产，根据需要继续滴注缩宫素127例，未继续滴注126例。继续使用组中阴道分娩91例(71.6%)；剖宫产36例(28.4%)，剖宫产指征中包括产时发热16例(44.4%)，相对头盆不称13例(36.1%)，胎儿窘迫7例(19.4%)，可疑宫内感染1例(2.8%)。未继续使用组中阴道分娩85例(67.5%)；剖宫产41例(32.5%)，剖宫产指征包括发热10例(24.4%)，胎儿窘迫14例(34.2%)，相对头盆不称16例(39.0%)，胎盘早剥1例(2.4%)。两组剖宫产率无统计学差异(χ2=0.53，P=0.469)，仅发热比率有明显差异(χ2=7.67，P<0.05)。

3 讨论

众所周知，决定分娩的因素包括产力、产道、胎儿及社会心理因素。产道又分为软产道和骨产道。内诊是检查软产道简便而常用的方式，而宫颈评估是内诊检查可获得的直观临产数据。宫颈Bishop评分是常见的宫颈评分方法，可能是目前评估宫颈条件最好的工具，但因个人主观因素存在差异，评分往往存在小范围的波动，为了缩小分析误差，本课题以宫颈评分改善3分为界。研究结果显示，有引产指征妇女首日缩宫素引产4h宫颈评分改善是阴道分娩成功的影响因素。既往研究的关注点多针对不同的引产方式对引产效果的评估，针对同一引产方式研究个体差异因素导致分娩不同结局的研究少见。而宫颈评分作为内诊可以轻松获得临床数据，是鉴定临产、产程进展的关键。本研究证明首日缩宫素引产4h宫颈评分改善可提高引产成功率，同时可能表示宫颈评分的高低不仅体现宫颈条件，同时体现了胎儿与产道的情况。

值得注意的是，本研究中初始宫颈评分不是引产成功的影响因素。 2014年一项31 085例病例的meta分析得出类似结论，即初始宫颈评分不影响主要的分娩结局[1]。这提示，虽然临床上，引产前宫颈评分高给了阴道分娩的信心，但与分娩结局并无明确相关性。

既往研究表明，胎儿体重与阴道分娩成功率密切相关。美国一项115 502例分娩的多中心观察队列的二次分析数据表明，足月阴道试产妇女中，胎儿出生体重与剖宫产的几率增加有关，即使在初产、糖尿病孕妇中，这种关系仍存在[2]。我国一项符合阴道分娩条件并试产的9240例孕妇研究数据显示，高龄、巨大儿是导致中转急诊剖宫产的主要原因[3]。本研究中，引产失败孕妇新生儿平均出生体重较引产成功孕妇大，但不是引产成功的影响因素，可能是由于引产成功原因复杂，并非单一因素或几个因素就能够解释的。本研究数据表明高龄孕妇与适龄孕妇引产成功似乎并无区别。

围产期子宫对缩宫素的敏感性增加，但围产期孕周增加仍不能增加阴道分娩成功率。临床实践中常认为在保证医疗安全的基础上，缩宫素浓度越高可以达到更好得引产效果。但一项纳入1295名孕妇的研究发现，使用高剂量与较低剂量缩宫素的剖宫产率无明显差异，反而增加了不必要的胎儿窘迫[4]。另外一项包括2391名孕妇在内的meta分析中提到，高剂量缩宫素引产诱导阴道分娩时间未显著减少，反而会增加子宫的过度刺激发生率[5]。 本研究同样得出类似结论，在临产前高浓度缩宫素引产并不能提高引产成功率。临产后继续缩宫素引产不改变剖宫产结局，但有增加产时发热的风险。这可能是因为，缩宫素是否能诱发宫缩，与产妇体内缩宫素受体的表达相关，进入产程后，是否继续使用缩宫素，取决于产妇是否有持续有效的宫缩，继续使用缩宫素的产妇，可能存在潜在的难产因素，因而发生继发宫缩乏力，所以需要外源性缩宫素维持宫缩。故继续滴注存在产程长的可能性，但本研究结果未提示有统计学差异，可能与样本量不足有关。

综上所述，缩宫素引产首日宫颈评分改善是引产成功的关键。临产后继续使用缩宫素不改变剖宫产结局。