子宫瘢痕妊娠的高危因素分析

苏继颖 杨 华

天津市中心妇产科医院(300100)

近年随着剖宫产后再次妊娠妇女的增多，剖宫产瘢痕妊娠的病例也较前增多。本文回顾性分析子宫瘢痕妊娠人工流产病例资料，寻找子宫瘢痕妊娠的独立危险因素。

1 对象和方法

1.1 对象

2019年5月-2020年12月在本院诊治的子宫瘢痕妊娠病例122例，其中病史采集较完整79例为病例组，随机选取同时段于本院诊断为正常早孕，有剖宫产史，拟行人工流产终止妊娠的84例为对照组，比较两组临床资料。

1.2 方法

1.2.1诊断标准经本院彩超会诊，并参照剖宫产术后子宫瘢痕妊娠诊治专家共识[1]，诊断为子宫瘢痕妊娠。典型的超声表现：宫腔内、子宫颈管内空虚，未见妊娠囊；妊娠囊着床于子宫前壁下段肌层(相当于前次剖宫产子宫切口部位)，部分妊娠囊内可见胎芽或胎心搏动；子宫前壁肌层连续性中断，妊娠囊与膀胱之间的子宫肌层明显变薄、甚至消失；彩色多普勒血流显像(CDFI)显示妊娠囊周边高速低阻血流信号。

1.2.2观察指标比较两组对象年龄，妊娠次数，分娩次数，人工流产次数，剖宫产次数，末次剖宫产距离本次瘢痕妊娠的时间，前次妊娠分娩方式，本次妊娠前宫腔操作次数等。

1.3 统计学方法

正态分布计量资料采用t检验，非正态分布则采用秩和检验。计数资料进行组间比较应用卡方检验，P<0.05提示差异有统计学意义。以瘢痕妊娠为因变量，以单因素分析有统计学差异或可能与瘢痕妊娠相关的临床指标为自变量，进行logistic回归分析。

2 结果

2.1 一般情况

病例组分娩次数、剖宫产次数、择期剖宫产次数、临产后剖宫产次数、末次宫腔手术距本次妊娠时间、发病前宫腔操作总次数、人工流产次数与对照组比较，差异有统计学意义(P<0.05)。 病例组有≥3次宫腔操作史者占97.5%(77/79)，对照组占67.9%(57/84)，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组对象一般情况比较

2.2 logistic回归分析

以瘢痕妊娠为因变量，以年龄, 妊娠次数, 分娩次数, 剖宫产次数, 择期剖宫产次数, 临产后剖宫产次数, 末次剖宫产距本次妊娠时间, 末次宫腔手术距本次妊娠时间, 发病前宫腔操作总次数, 人工流产次数, 其他宫腔操作次数等为自变量，代入回归方程行多元logistic回归分析。结果提示，妊娠次数和末次剖宫产距本次妊娠时间是子宫瘢痕妊娠的独立影响因素。见表2。

表2 子宫瘢痕妊娠影响因素logistic回归分析

3 讨论

子宫瘢痕妊娠因清宫时或清宫后易发生难以控制的大出血被妇产科医生所重视[2]。探讨发生子宫瘢痕妊娠的独立危险因素具有重要意义。

子宫瘢痕妊娠的发病机制尚不明确，有学者认为子宫内膜受损，调动机体炎症及损伤修复反应，加速子宫内膜的着床准备，更易于胚胎种植[3-4]。目前较多学者认为，既往剖宫产手术使子宫内膜的连续性中断，子宫内膜屏障消失，形成窦道，使种植的绒毛侵蚀内膜下的肌层，在血管生成因子等作用下形成新生血管，清宫时血管开放，造成大量出血，原剖宫产切口处于子宫下段，此处纤维组织较多，肌肉组织少，收缩力差，使出血增多[5-6]。 一般认为疾病的发生与多次剖宫产、距前次剖宫产时间、剖宫产的缝合方式、涉及宫腔操作的疾病等因素有关[7]。Chen等[8]报道，多次人工流产史和宫腔操作史是发生子宫瘢痕妊娠的高危因素之一。 本文结果提示其非独立危险因素，与Chen的报道不一致。陈雁鸣等[9]发现，妊娠次数增多与 CSP 发生率呈正相关，本文结果与之观点一致，可能与子宫内膜的多次蜕膜样改变以及非安全流产有关，也可能与受精卵的异常着床有关。

经典的剖宫产术切口位于膀胱腹膜返折以下，但在择期剖宫产中，未出现临产后的宫缩，子宫下截形成短，限制了手术切口，有的医生为了缩短手术时间，剖宫产时膀胱腹膜返折下推不充分，均使剖宫产手术切口升高，并且未临产时子宫下段未明显形成逐渐变薄的肌层，子宫切口处上下肌层厚度不均匀，缝合后愈合欠佳，易形成切口憩室，为再次妊娠埋下隐患[10-11]。考虑到择期剖宫产与临产后剖宫产的差别，特意将剖宫产手术情况分开统计，但结果显示，择期剖宫产不是子宫瘢痕妊娠的独立危险因素。

既往认为妊娠距离剖宫产的时间越短，发生子宫瘢痕妊娠的几率越大[12]。国外学者认为剖宫产瘢痕愈合期尚无定论[13]，但国内同道认为子宫瘢痕处愈合的时间大约是2年，肉芽组织、胶原纤维及少量平滑肌组织在转化生长因子和血管生长因子作用下使瘢痕部位得到愈合和组织修复，经过这一时段原瘢痕会愈合良好，再次妊娠发生不良妊娠结局的可能会明显降低[14]，也有很多学者认为与前次剖宫产的缝合方式有关[15]。在本研究资料中患者前次剖宫产缝合方式大多不详，故未纳入分析因素中，仅从时间角度观察子宫瘢痕妊娠的发生。结果提示末次剖宫产距本次妊娠时间是子宫瘢痕妊娠的独立影响因素。受精卵着床于纤维化而未完全愈合的子宫下段瘢痕部位的微小裂隙或缺损处，剖宫产瘢痕愈合不良，内膜基底层的缺损，屏障减弱或消失，均是发生子宫瘢痕妊娠的可能原因。

本文结果提示，多次妊娠、近期剖宫产手术史是发生瘢痕妊娠的独立危险因素，提示应引起临床医生重视，做好临床避孕宣教工作。