子宫动脉栓塞术后罕见并发症1例

王沁洁 万 虹 陈德新 陈嘉卿

四川省妇幼保健院(成都，610000)

1 临床资料

患者，女，28岁，初潮年龄13岁，平素经期规律，3～4d/27～30d，末次月经时间2019年4月23日，偶感痛经，经量中等，G1P0。因“引产术后1+月，发现阴道异物脱出1d”于2019年11月9日入院。1+月前(10月3日)因停经23+2周，胎膜早破，胎盘前置状态于外院行依沙吖啶羊膜腔穿刺引产术，10月4日因阴道活动性出血，行急诊子宫动脉栓塞术(UAE)，10月6日患者发热，最高体温39°C，不伴咳嗽咳痰，无尿频尿急等不适。白细胞(WBC)23.13×109/L；中性粒细胞(NEU)88%；血红蛋白(HGB) 90 g/L；血小板(PLT)138 ×109/L；C反应蛋白(CRP )108mg/L。阴道分泌物培养提示大肠埃希菌，尿培养、大便培养、血培养、咽试纸培养均未见明显异常，考虑宫内感染，给予头孢哌酮、舒巴坦钠、奥硝唑抗感染治疗。10月8日因依沙吖啶引产失败伴阴道活动性出血，行钳夹术。10月15日因胎物残留行清宫术。10月18日经抗炎治疗13d后体温降至正常，复查血常规：WBC 11.91×109/L，NEU 83%，HGB 87 g/L，CRP 28mg/L。复查彩超:宫腔内见多数点状强回声，肌壁回声均匀。患者要求出院。自诉出院后阴道分泌物多，腥臭味，无明显腹痛，无发热等不适。14d前外院复查彩超未见明显异常。1d前(11月8日)患者感阴道异物脱出，无阴道流血、腹痛、发热、潮热盗汗等不适，遂于本院就诊。既往史、个人史、家族史无特殊。入院查体：体温正常，生命体征平稳，内外科查体无特殊，专科查体：阴道内见一大小为7cm×3cm赘生物，自宫颈口脱出，质软似肉样组织，色灰白，表面附着粘稠状分泌物，伴异味，宫颈完整，子宫大小正常，轻压痛，双侧附件未扪及明显异常。彩超提示：子宫前位，切面形态正常，大小6.7cm×5.6cm×5.2cm，肌壁回声均匀，血流正常；宫腔及宫颈管、阴道内查见厚3.5cm，稍弱不均回声，内可见线状强回声，部分与肌壁分界不清，未见明血流信号；双附件区未见明显异常回声；盆腔未见游动性暗区。血常规未见明显异常。入院诊断：宫腔赘生物待诊；子宫内膜脱落？盆腔炎性疾病。立即给予头孢美唑抗炎治疗，于11月10日在全麻下彩超监视下行宫腔赘生物摘除术见：子宫前位，宫深8cm，于宫颈外口处钳夹出赘生物，大小17cm×12cm×0.3cm，伴脓血性分泌物自宫腔流出，恶臭，量约10ml，分泌物送培养，赘生物(图1、图2，封三)送病检。术后继续抗感染治疗，并给予芬吗通促子宫内膜修复。分泌物培养结果：大肠埃希菌重度生长。赘生物病检结果为退变的平滑肌组织。11月15日复查彩超：子宫腔见分离暗区1.0cm，宫腔另加范围约2.3cm×1.0cm×1.6cm不均质弱回声，内未见明显血流信号，故行宫腔镜检查+清宫术。宫腔镜术中见图3(封三)：宫深8cm，宫腔大小正常，宫内几乎无正常子宫内膜组织，仅宫颈内口处见少量粉红色内膜，宫腔各壁色均苍白，表面均欠平整，宫腔下端前壁可见灰白色质软不规则坏死样蜕膜样组织，2cm×1cm×1cm大小，输卵管开口不可见。术后宫内组织病检结果提示纤维素样坏死物。11月16日抗缪勒氏管激素(AMH)检测0.31ng/ml。患者于11月17日出院。出院诊断：①不全性子宫坏死；②盆腔炎性疾病；③卵巢功能不全。

2 讨论

中孕期胎盘前置状态的引产一直是妇产科医生棘手的问题，UAE应用于中孕期胎盘前置状态的患者中，能明显减少引产过程中的出血量，成功保留子宫。国外报道成功率达85%～95%[1]，国内报道达91%～100%[2-3]。随着UAE应用日益增多，并发症也逐渐引起关注，并发症发生率为8.0%～51.7%[4]。UAE后对子宫和卵巢的影响，可能导致生育功能下降。UAE后闭经的发生率为1%～15%[5]；粘连发生率达30%，实施宫腔镜下分离粘连术后，仅38.5%的患者月经较之前改善，再次妊娠率仅为7.7%[6]。UAE后子宫坏死是一种极其罕见的并发症，主要表现为栓塞后的长期发热、腹痛、分泌物增多，从UAE到诊断子宫坏死平均时间为21d[7]。Rohilla等[8]报道2例发生子宫坏死，其中1例为22岁足月初产妇，顺产后发生难治性产后大出血，行急诊UAE，术后第1天出现高热，给予广谱抗生素治疗，发热持续21d后排出球状肉块，病检结果提示梗塞的平滑肌组织和血栓血管，随后该患者表现为子宫性闭经。另1例与其雷同。本例报道也极为相似，因胎盘前置状态伴出血性行UAE(经双侧子宫动脉缓慢推注560um×2、1000um×1明胶海绵颗粒进行子宫动脉下行支UAE，术后造影证实双侧子宫动脉下行支无显影，上行支可见，余盆腔血管显影良好)，术后第2天出现高热，经抗感染治疗，发热持续11d，随后阴道分泌物增多，于UAE后35d阴道排出质软如肉样组织，病检结果提示退变的平滑肌组织，但该患者既往无子宫肌瘤病史，引产清宫术后复查彩超未见宫腔内胎物残留，故该脱落的平滑肌组织考虑子宫肌层受损。且宫腔镜术中见宫腔各壁色苍白，宫腔内几乎无正常子宫内膜组织，表明子宫内膜受损。AMH结果表明卵巢功能同时受损，是一过性还是永久性受损，需动态随访AMH值。因此，预测该患者即将由于子宫内膜及部分子宫肌层受损和卵巢功能受损而出现闭经，并由此失去生育能力。

UAE是一种减少子宫出血的有效方法，虽然目前国内外报道UAE后严重并发症的文章较少，本例并发症的发生给予警示，需严格掌握UAE的适应证，特别是对于有生育要求的妇女，应权衡利弊。UAE后发生子宫坏死的具体原因，如何预防UAE后严重并发症的发生，需进一步的临床研究。