放置依托孕烯植入剂缓解子宫内膜异位症和子宫腺肌病临床症状的疗效观察

李迎华 汪春芬 金 梅 倪笑玲 李淞漪 何茶英*

1 浙江省杭州市妇产科医院(310008)； 2 浙江省杭州市临安区妇幼保健院

子宫内膜异位症(EM)和子宫腺肌病(AM)是妇产科常见病，以25～45岁妇女多见，其中EM发病率为10%～15%，AM发病率为20%～30%，15%～40%的AM患者合并EM[1]。EM或AM患者常伴有痛经和经量增多，严重影响其生活质量[2]。 依托孕烯植入剂，是一种新型的高效、长效、可逆的单方孕激素避孕方法。国外报道，用依托孕烯植入剂治疗EM和AM可减少月经量，缓解痛经[3]。本文以放置依托孕烯植入剂避孕者中诊断为EM和AM患者为研究对象，探讨依托孕烯植入剂对EM和AM患者缓解痛经和减少月经量的临床效果。

1 对象与方法

1.1 研究对象

2016年5月-2017年10月在杭州市妇产科医院和临安市妇幼保健所门诊放置依托孕烯植入剂避孕的400例妇女中，根据临床症状、体征、阴道彩超检查、血清CA125水平检测将诊断为EM者44例,AM者56例为研究对象。对象年龄(33.81±5.24)岁(20～45岁)，平均孕次2.8次(0～9次)，平均产次1.2次(0～3次)，均已婚，暂无生育要求。研究对象中65例有不同程度的痛经，其中19例伴月经过多；7例仅表现为月经过多。痛经者中26例需服止痛片或者肌注止痛药。AM患者中12例放置前已使用左炔诺孕酮宫内节育系统(曼月乐)治疗，由于曼月乐下移或脱落放置依托孕稀植入剂。

1.2 研究方法

1.2.1植入剂及放置方法依托孕烯植入剂(Implanon)由荷兰欧加农公司生产(生产批号211587/294559)，内含依托孕烯68mg，有效期限3年。放置前经过妇科和乳房检查，血常规、血生化、凝血功能检测，宫颈细胞学检查等排除禁忌证，告知植入后可能出现的不良反应及注意事项，患者知情同意并签署知情同意书。选择在月经周期的第1～5天由经培训合格的医师使用专用放置器放置依托孕烯植入剂，术中严格产品说明书操作。

1.2.2随访观察指标放置依托孕烯植入剂后1，6，12 ，24 个月各随访1次，采用电话、门诊复诊等方式随访，随访率100%。由专人负责复查并记录痛经程度、月经情况(月经卡分析)、不良反应及取出原因。

1.2.3疗效评定标准痛经程度采用视觉模拟评分法(VAS)[4]，放置植入剂后VAS评分降为0视为痛经治愈。VAS评分降低且≥2分为痛经程度减轻。采用2011年国际妇产科联盟(FIGO)描述出血模式改变的建议[5]，以放置前月经期使用的卫生巾个数为基数，放置后月经期中所用同种卫生巾个数与放置前对比获得的百分比描述月经变化。

1.3 统计学处理

2 结果

2.1 痛经情况

有痛经者65例，放置植入剂后6，12，24个月痛经程度VAS评分明显下降 (P<0.05)。见表1。痛经治愈率放置6月时为75.4%(49/65)，12月时为78.5%(51/65)，24月时为93.9%(46/49)。

表1 依托孕烯植入剂放置前后痛经者VAS评分比较(n=65)

2.2 月经变化情况

放置依托孕烯植入剂后6 ，12 ，24个月，患者月经量比放置前明显减少(P<0.05)。见表2。放置6个月时，闭经/月经稀发的发生率为54.7%(52/95)；放置12个月，闭经/月经稀发的发生率为57.5%(50/87)；放置24个月，闭经/月经稀发的发生率为58.1%(43/74)。

表2 依托孕烯植入剂放置前后患者月经量变化

2.3 其他副作用

除出血模式改变，其他副作用主要表现为体重增加19例(19.0%)；痤疮13例(13.0%)；乳房胀痛10例(10.0%)；手臂瘙痒、皮疹、麻木2例(2.0%)、情绪改变3例(3.0%)、性欲减退8例(2.0%)、睡眠障碍2例(2.0%)、色素沉着2例(2.0%)，便秘1例(1.0%)等。

2.4 终止使用情况

放置依托孕稀植入剂满6月取出5例，续用率为95.0%；满12月取出13例，续用率为87.0%；满24月取出26例，续用率为74.0%。观察期间无一例因妊娠取出。EM患者取出9例，占20.4%(9/44)；AM患者取出17例，占30.4%(17/56)。取出原因：①16例是因出血取出，占61.5%(16/26)，主要表现为放置后出现不规则出血及点滴出血，其中2例AM患者(子宫均增大如孕2个半月大小，有手术指征，但患者不愿意手术治疗，要求放置依托孕稀植入剂治疗)分别在放置后6，7个月时发生大出血，均行子宫次全切除术，术后病理报告提示AM。②5例因闭经取出，占19.2%(5/26)，经与医生咨询后无法接受而要求取出。③2例因体重增加不能耐受取出，占7.7%(2/26)。其中1例放置7个月体重增加10kg,另1例放置6月体重增加4kg。④2例计划怀孕妊娠取出，1例严重便秘取出(放置后出现渐进性便秘，多种方法治疗未缓解，放置22个月取出，取出1个月后便秘缓解)。

2.5 曼月乐治疗无效的AM患者使用依托孕烯植入剂情况

本研究12例AM患者，均伴痛经及月经量过多，放置依托孕烯植入剂前均有使用曼月乐治疗病史。由于子宫大及月经量多导致曼月乐下移或脱落，经充分知情选择后放置依托孕稀植入剂，大部分患者月经量减少，痛经缓解或消除，随访24月，仅2例治疗无效取出。24个月续用率高达83.3%。

3 讨论

本研究显示，依托孕烯植入剂能快速、持久地明显缓解或者消除痛经症状，月经量明显减少。放置6月时痛经治愈率为75.4%，24个月时为93.9%。依托孕烯植入剂放置后6个月闭经/月经稀发的发生率为54.7%，24个月闭经/月经稀发的发生率为58.1%。依托孕烯植入剂放置后痛经缓解、月经量明显减少与国外文献报道相一致。Walch 等[6]报道，在EM伴有痛经的使用者中进行的临床观察显示，能够改善患者的疼痛评分。周建政等[7]报道放置依托孕烯植入剂后能够改善子宫腺肌病患者的疼痛及减少月经量。贾太洲等[8]报道放置依托孕烯植入剂1年的痛经缓解率为91.67%。杨海艳等[9]报道皮下埋植 Implanon是治疗痛经效果确切、较为安全的方法。

依托孕烯植入剂的作用机制是抑制排卵，同时可诱导子宫内膜萎缩，减少月经量，甚或出现闭经，同时能缓解痛经[10]。EM和AM患者大部分仍有避孕需求，选择一种既能避孕，又有治疗作用的方法，会给广大EM和AM的妇女带来更大的益处。本研究观察发现依托孕烯植入剂对治疗EM和AM有明显疗效。另外，依托孕烯植入剂放置简便，可持续治疗3年，克服了传统药物长期口服耐受性或依从性差、停药后常复发的缺点，全身不良反应少，不影响生育力，同时还有很好的避孕效果，可降低手术率及相应的风险，容易被患者接受。

本研究12例伴痛经及月经量过多的AM患者有使用曼月乐脱落史，因不愿意手术而放置依托孕稀植入剂，大部分患者月经量减少，痛经缓解或消除，随访24月，仅2例治疗无效取出，续用率高达83.3%。提示，对放置曼月乐脱落而又不愿意手术治疗的AM患者，放置依托孕烯植入剂可能也是一种较好的选择。

本研究中26例终止使用者中， 最主要的副作用为出血模式改变，包括闭经/月经稀发、不规则和(或)点滴出血，这也是取出的最主要原因。阴道点滴出血为依托孕烯植入剂使用过程中一个非常棘手的问题，目前还没有妥善解决的方法，但出血量很少，一般无需特殊处理，不影响日常生活，经充分咨询解释后患者多能接受[11]。本研究中放置依托孕烯植入剂后的2例阴道大出血，提醒临床医师警惕放置依托孕烯植入剂后的恶性出血。除阴道出血模式的改变外，其他不良反应主要表现为体重增加、痤疮、乳房胀痛、情绪改变、性欲减退等，但不影响其续用率。