卡前列腺素氨丁三醇应用时机对宫缩乏力性产后出血的防治效果观察

姚永畅

东南大学附属中大医院、南京市大厂医院（南京，210000）

产后出血是一种常见产科并发症，易导致严重产后并发症甚至死亡。引起产后出血的因素较多，其中以宫缩乏力占主要地位。据相关报道显示，我国产后出血中70%～80%与宫缩乏力有关［1］。卡前列腺素氨丁三醇是一种人工合成前列腺素（PG）F2a衍生物，能够刺激子宫肌层收缩而产生类似于足月妊娠末期分娩收缩节律，既往常用于妊娠13～20周流产及其他方法不能顺利排出胎儿的中期流产［2］。近年来，临床研究发现将卡前列腺素氨丁三醇用于常规方法不能有效处理的宫缩乏力所致的产后出血效果较好，能够阻止致命性出血而避免紧急手术。但关于其最佳用药时机及早期使用是否能够预防产后出血的发生目前尚无定论，尤其是对产妇血压的影响研究较少［3］。本研究对有产后出血高危因素产妇在剖宫产术中早期使用卡前列腺素氨丁三醇，并与择期或不使用卡前列腺素氨丁三醇进行比较，观察产后出血、血压变化及不良反应情况，旨在为临床用药提供参考。

1 资料与方法

1.1 临床资料来源

选取2012年3月－2017年7月本院择期行剖宫产且具有出血高危因素产妇作为研究对象，年龄（29.2±3.3）岁（范围22～42岁）；体重（70.1±4.9）kg（范围56～80kg）。纳入标准：①具有前置胎盘等剖宫产指征；②孕周37～42周；③美国麻醉师协会（ASA）分级为Ⅰ、Ⅱ级；③具有巨大胎、双胎、前置胎盘及羊水过多等产后出血危险因素；④心、脑、肝、肾等重要脏器功能正常。排除标准：①合并严重贫血、凝血功能障碍；②合并免疫系统疾病、严重消化系统溃疡；③合并严重变态反应、哮喘、青光眼及高血压等青霉素类药物禁忌证者。按照随机数字表法将纳入的产妇随机分为预防组、治疗组和对照组。研究获得本医院伦理委员会审批，产妇及其家属均知情并签署知情同意书。

1.2 治疗方法

纳入研究产妇均术前常规禁食6h以上，在腰硬联合麻醉下行横切口子宫下段剖宫产术，术中胎儿娩出后立即予以缩宫素注射液10U（北京赛升药业股份有限公司，国药准字H11020363经子宫体肌肉注射，术后每12h等量追加1次至术后第2天，共注射3次，并予以缩宫素10U＋葡萄糖注射液500ml静脉滴注。预防组在此基础上于剖宫产手术中取出胎儿后注射缩宫素的同时予以卡前列腺素氨丁三醇注射液（欣母沛，美国法玛西亚普强公司，注册证号：H20120388）250μg经子宫体肌肉注射，术后12h等量追加1次；治疗组在胎儿娩出后出现宫缩乏力时予以卡前列腺素氨丁三醇250μg经子宫体肌肉注射，术后12h等量追加1次；对照组不予应用卡前列腺素氨丁三醇。各组产妇若出现产后出血予以子宫按摩并应用宫缩剂；如处理无效则予以宫腔纱布填塞、B－lynch缝合止血、子宫动脉或髂内动脉结扎止血、经导管动脉栓塞术（TAE）；如出血仍未控制则在输血及抗休克的同时采取子宫次全切除或全子宫切除以挽救产妇生命。

1.3 观察指标

①产妇剖宫产术中、产后2h、24h出血量及出血发生率：出血量按胎儿娩出后接血盘与干净小单置于产妇臀下收集并计算，称重法计算出血量（ml）＝（湿敷料质量／g）－（干敷料质量／g）／1.05，总出血量＝接血容器体积＋小单称重量。产后2h出血量＞400ml或24h内出血量＞500ml定义为产后出血。②产后出血处理方式：宫腔填塞、B－Lynch缝合、双侧子宫动脉及髂内动脉结扎、TAE及子宫切除等。③血红蛋白（Hb）：术前及产后24h测定并计算其下降幅度。④血压及不良反应：产前、产后2h、产后24h，测定收缩压（SBP）、舒张压（DBP）变化，并统计药物相关不良反应。

1.4 统计学分析

采用SPSS19.0版统计学软件进行数据分析处理。计量资料以珚x±s表示，两两比较经t检验，多组比较经单因素方差分析；计数资料以百分率表示，比较经卡方检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 各组产妇临床资料比较

共纳入研究90例，3组年龄、体重、孕周、产后出血高危因素等一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

2.2 各组产妇术中、产后出血量及Hb下降值比较

预防组产妇术中、术后2h、24h出血量及产后24h内Hb下降值均低于另外两组（P＜0.05），治疗组术后2h、24h出血量及产后24h内Hb下降值低于对照组（P＜0.05）。见表2。

表1 各组产妇一般临床资料比较

表2 各组产妇术中、产后出血量及Hb下降值比较（珚x±s）

2.3 各组产妇产后出血发生率及处理方式比较

预防组产后出血率显著低于另外两组，且治疗组低于对照组（P＜0.05）。预防组仅1例胎盘早剥产妇经子宫按摩及药物处理后无效而实施B－Lynch缝合止血，其余均有效控制，非药物处理率显著低于另外两组（P＜0.05）。见表3。

2.4 各组产妇分娩前后血压变化比较

3组产妇产前SBP、DBP比较无统计学差异（P＞0.05）；产后2h、24h均较产前略升，但组内及组间比较均无统计学差异（P＞0.05）。见表4。

表3 各组产妇产后出血及处理方式比较［例（%）］

表4 各组产妇分娩前后血压变化（mmHg，珚x±s）

2.5 各组产妇不良反应发生情况比较

预防组有3例腹泻，2例恶心呕吐，1例血压升高，1例呼吸稍促，不良反应率为23.3%（7／30）；治疗组有1例腹泻，1例恶心呕吐，2例血压升高，1例呼吸稍促，不良反应率为20.0%（6／30）；对照组有1例恶心，不良反应率为3.3%（1／30）。预防组和治疗组的不良反应率高于对照组（χ2＝5.19、4.04，P＝0.02、0.044），但预防组与治疗组间差异无统计学意义（χ2＝0.98，P＝0.754）。各组不良反应均在短期内消失，未经特殊处理。

3 讨论

相关报道显示，产科产后出血发生率约为2%～3%，其中在剖宫产术中的发生率高达20%，尤其是在具有高危因素的剖宫产产妇中发生率更高［4］。产后出血多发生于产后24h内，其中产后2h占产后出血总数的80%以上，如处理不及时可能导致产妇的休克甚至死亡［5］。目前，临床主要采用缩宫素、米索前列醇等增强产妇子宫收缩能力来防治产后出血，或使用宫腔内纱条填塞压迫止血、B－Lynch缝合双侧子宫动脉、髂内动脉结扎等处理产后出血，但仍有部分产妇最终面临子宫切除，严重影响产妇的生育能力及身心健康。

宫缩素是临床防治产后出血的常用药物，通过兴奋子宫平滑肌而诱导其收缩［6］。虽然缩宫素起效较快，但其半衰期较短（3～4min），加之子宫颈及子宫下段肌层对其敏感性较大，促宫缩效果并不理想，而用量超过40IU时受体位点几乎达到饱和，增加剂量并不能增加用药效果，甚至可能增加药物副反应［7］。卡前列腺素氨丁三醇的活性成分是卡前列素氨丁三醇，属于PGF2a衍生物，半衰期较长，给药后15～30min内即可达到血药峰浓度，能够强烈、持久地刺激诱发包括宫颈和子宫下段肌层在内的全子宫肌群收缩，增强宫缩幅度和频率，且宫缩节律类似于足月妊娠分娩时的宫缩，有效纠正产妇的宫缩乏力，对于宫缩乏力性产后出血具有快速、显著的止血效果［8］。同时，卡前列腺素氨丁三醇能够压迫胎盘附着局部的血窦，促进宫腔内开放的血管及血窦迅速闭合而发挥止血效果［9］。有研究发现，卡前列腺素氨丁三醇能够诱血小板大量聚集于胎盘剥离面受损血管内皮局部，刺激多种血管活性物质的释放，增强血管收缩、促进血栓形成，进而加速自然止血作用［10］。黄奕冰等［11］研究表明，卡前列腺素氨丁三醇联合缩宫素较单用缩宫素能够更显著地降低高危孕妇剖宫产后2h、24h出血量，减少产后24h内Hb下降幅度。曹建平等［12］也获得了相似的结果，认为卡前列腺素氨丁三醇与缩宫素联用较两药单用能够更好地预防产后出血。本研究结果亦显示，应用卡前列腺素氨丁三醇的两个组产后2h、24h出血量及产后出血率均较对照组明显降低，且产后24h内Hb下降幅度也低于对照组。证实卡前列腺素氨丁三醇能够有效预防剖宫产产妇宫缩乏力性产后出血。

关于卡前列腺素氨丁三醇的用药时机目前尚无统一标准，部分学者认为卡前列腺素氨丁三醇有恶心呕吐、血压波动等副作用，建议在胎儿娩出后出现宫缩乏力时再应用，以避免不必要的用药；但也有学者持不同意见，认为宫缩乏力出现时再用药难以达到充分止血效果。主要是由于发生产后出血时子宫已出现缺氧、缺血、水肿，导致子宫肌对药物的敏感性大大降低。此外，当子宫出血量超过血容量的40%时，凝血因子过度消耗，此时再使用卡前列腺素氨丁三醇的效果已然不理想，即便恢复节律宫缩也可能因凝血障碍而难以达到充分止血效果［13］。本研究结果显示，在应用缩宫素同时即刻使用卡前列腺素氨丁三醇组的产妇，产后2h、24h出血量及产后出血率，以及产后24h内Hb下降幅度均低于出现子宫收缩乏力后再使用卡前列腺素氨丁三醇组，与王春芳等［14］报道相似。推荐在胎儿娩出后即刻使用宫缩素和卡前列腺素氨丁三醇经子宫肌肉注射，以迅速恢复宫缩节律，降低产后出血率。此外，本研究还发现预防性使用卡前列腺素氨丁三醇组术中出血量也低于另外两组，可能是由于该组早期预防性使用卡前列腺素氨丁三醇，有效促进胎盘剥离面血窦及血管关闭，且抗宫缩乏力更有利于手术的顺利开展，从而降低术中出血量。预防组除1例经卡前列腺素氨丁三醇处理无效改行B－Lynch缝合外，其余出血均得以控制，非药物处理率显著低于另外两组，且有效避免了子宫切除，保留了产妇的生育功能。

恶心呕吐和血压升高是卡前列腺素氨丁三醇最常见的药物不良反应。本研究中3组产妇产后2h、24h时SBP和DBP均较产前略有升高，应用例卡前列腺素氨丁三醇的两个组仅分别有1例、2例出现高血压，其余产妇的血压均处于正常范围，不良反应率虽高于对照组，但均未经特殊处理而快速缓解。故认为在严格把握用药适应证，排除呼吸系统和心血管系统疾病的情况下，在剖宫产术中使用卡前列腺素氨丁三醇是安全的。

综上所述，早期预防性应用卡前列腺素氨丁三醇能够有效预防高危剖宫孕妇宫缩乏力性产后出血，降低产后出血量及Hb下降幅度，控制产后出血率，避免手术止血，有利于术后康复。对于具有产后出血高危因素产妇，在严格掌握用药禁忌证的前提下，建议在胎儿娩出后可立即预防性实用卡前列腺素氨丁三醇。

［1］ 王燕，高峰.欣母沛在预防产后出血中的最佳使用时机探讨［J］.中国实用医药，2015，10（33）：158－160.

［2］ 王茜，朱玉莲，吴红梅，等.缩宫素联合欣母沛防治高危产妇剖宫产术后出血的疗效观察［J］.西部医学，2014，26（5）：611－612，615.

［3］ 钟超，艾文峰，何纳新，等.欣母沛治疗产后出血时机选择的探讨［J］.浙江临床医学，2014，16（2）：282－282.

［4］ 郑同英，钟思燕.卡贝缩宫素及卡前列素氨丁三醇联合产后出血预测评分表预防产后出血的临床研究［J］.河北医学，2016，22（7）：1075－1078.

［5］ Lvarez－Silvares E，García－Lavandeira S，Rubio－Cid P.Risk Factors of evolution of postpartum hemorrhage towards severe Postpartum hemorrhage：A case－control study［J］.Ginecol Obstet Mex，2015，83（7）：437－446.

［6］ 张琴，曹珊珊.缩宫素联合益母草注射液对经阴道分娩和剖宫产产后出血的治疗效果［J］.中国妇幼保健，2017，32（3）：446－448.

［7］ Zhang R，Shi H，Ren F，et al.Assessment of carboprost tromethamine for reducing hemorrhage in laparoscopic intramural myomectomy［J］.Exp Ther Med，2015，10（3）：1171－1174.

［8］ 李晓林.欣母沛联合米索前列醇预防剖宫产术后产后出血的临床效果［J］.临床合理用药，2016，9（11C）：70－71.

［9］ Bai J，Sun Q，Zhai H，et al.A comparison of oxytocin and carboprost tromethamine in the prevention of postpartum hemorrhage in high－risk patients undergoing cesarean delivery.［J］.Exp Ther Med，2014，7（1）：46－50.

［10］ 马馨霞，李海冰，刘志强.卡前列素氨丁三醇注射液和缩宫素在剖宫产产后出血中的应用［J］.中华妇幼临床医学杂志（电子版），2014，10（5）：73－76.

［11］ 黄奕冰.欣母沛在预防高危孕妇剖宫产后出血中的应用效果观察［J］.中国医药科学，2016，6（24）：66－68，157.

［12］ 曹建平，薛桂香.宫体注射欣母沛对于预防产后出血的疗效观察与时机选择［J］.中国妇幼保健，2013，28（26）：4403－4404.

［13］ Prick BW，Vos AA，Hop WC.et al.The current state of active third stage management to prevent postpartum hemorrhage：A cross－sectional study［J］.Acta Obstet Gynecol Scand，2013，92（11）：1277－1283.

［14］ 王春芳，欧阳林.欣母沛在预防和治疗宫缩乏力性产后出血的最佳时机探讨［J］.河北医学，2017，23（1）：52－54.