国际产后避孕方法使用的现状

吴珈悦 刘锦林 吴尙纯 张维宏

1.上海交通大学医学院附属仁济医院（200127）；2.西安交通大学公共政策与管理学院；3.国家卫生计生委科学技术研究所；4.比利时根特大学国际生殖健康中心

1 背景

正常妊娠间隔不仅可以减少母亲的并发症和死亡率，对于新生儿预后也起到积极的保护作用［1］。世界卫生组织（WHO）在2005年提倡的妊娠间隔为至少24个月［2］，所以产后及时采取有效的避孕措施，对于产妇和新生儿的健康至关重要。目前随着国内“全面两孩”政策的放开，如何规范选择合适的产后长效可逆避孕措施成为临床热点问题。产后避孕方法的选择受到诸多因素的影响，包括妇女的疾病史、生理状态、哺乳状况以及个人及家庭偏好［3］。本综述主要介绍当前国际上一些常用的产后避孕方法，为临床医生提供指导意见。

对于未哺乳妇女而言，其排卵平均恢复时间约在产后45～94天，最早为产后25天［4－5］。将近50%的妇女在产后第一次随访（产后6周）之前已经恢复排卵，60%～75%的妇女在产后第一次月经来潮之前恢复排卵［4，6－7］。故产后第一次月经来潮并不能作为先前有否排卵的指标，应在产后3周内采取有效的避孕措施［8］。对于哺乳妇女，由于催乳素对促性腺激素释放激素的抑制而延迟恢复排卵［9］，但排卵的抑制受到多因素的影响，包括母乳喂养的模式（全母乳喂养、混合喂养）、营养、地理环境、社会经济因素等［10－11］，尤其是混合喂养增加了排卵的发生率。故即使在闭经的妇女中，也有超过50%的妇女在产后6周内已经恢复了排卵。因此，依靠哺乳作为产后避孕方式是不可靠的，哺乳期妇女需要采取避孕措施。

2 方法

本文通过MEDLINE及EMBASE数据库搜索2017年1月以前国际发表的有关产后避孕英文文献，通过分析及比较选取了包括WHO及美国疾病预防控制中心（CDC）最新指南在内的71篇英文参考文献，其中主要涉及的产后避孕方法有：绝育术、屏障避孕、放置宫内节育器（IUD）、单纯孕激素和复方雌孕激素避孕方法，以及一些特定人群的产后避孕。

2.1 产后可选择的避孕方法

2.1.1 IUD 放置IUD是一种常用、安全、高效的避孕方法。根据其产后放置时间可分为产后即时放置（胎盘剥离后10min内）、产后延迟放置（产后数小时后）以及产后间期放置（产后4周以上）［12］。WHO建议哺乳期妇女在产后4～6周后放置左炔诺孕酮IUD，因为孕激素可能会影响泌乳［13］。但CDC却并没有限制左炔诺孕酮IUD的放置时间［14］。产后即时放置IUD对于无IUD禁忌证的妇女是一种便捷、高效、安全的产后避孕方法，尤其是产后随访困难的妇女［15］，但由于其卫生经济原因未能广泛开展［16］。目前应用最广泛的产后即时放置的IUD是TCu380A，而左炔诺孕酮IUD的应用也有 较 多 报 道［12，17－21］。 研 究 显 示 产 后 即 时 放 置IUD并不增加感染率、子宫穿孔、产后出血及子宫复旧不良的发生率［22－23］。产后即时放置IUD的最大缺点是IUD 脱 落 率 较 高，为 8% ～51%［12，17－21，24－25］。 一些研究报道产后即时放置IUD，其脱落率比产后延迟放置低，但仍然高于产后间期放置的脱落率［12，19－20，26］。剖 宫 产 术 后 即 时 放 置IUD 的 脱 落 率要低于顺产后放置［12］。一项随机研究比较了左炔诺孕酮IUD产后即时放置（产后10min内）与产后间期放置（产后6～8周内）的脱落率，结果显示即时放置与间期放置脱落率分别为24%和4.4%（P＝0.008），与其他研究结果一致［12，18］。另一项研究比较了不同时间点放置IUD 12个月的脱落率，即时放置（10min内）、早期放置（10min～72h）、间期放置（6周以上）的脱落率分别为14.3%，18.6%和3.8%［27］。但即使将脱落率这个缺点考虑在内，由于产后即时放置的时效性、便捷性，IUD的续用率还是最高的［20］。IUD的不良事件包括疼痛、出血、感染、穿孔等，这些不良事件的发生率与放置时间无关［12，19］。TCu380A和左炔诺孕酮IUD均可以在哺乳期妇女中安全使用［13－14］。TCu380A不影响乳汁分泌的数量和质量［28］。目前，并没有直接证据表明此类IUD会影响乳汁分泌的质量和数量。一项纳入60 000名妇女的研究显示，无论是TCu380A还是左炔诺孕酮IUD，哺乳期放置IUD的子宫穿孔率高于非哺乳期（RR＝6.1，95%CI 3.6～10.1），但由于穿孔的绝对数量很低，故该研究的临床意义有限［29］。

2.1.2 单纯孕激素避孕方法（口服避孕药、注射针、皮下埋植）单纯孕激素避孕法对于凝血状态、血压和血脂的影响几乎为零，大样本流行病学研究没有发现其应用会对中风、心梗、静脉血栓造成影响［30］。故其为妇女产后避孕的一个良好选择。CDC建议，单纯孕激素药物，包括单纯孕激素口服药、醋酸甲羟孕酮（DMPA）针剂以及依托孕烯皮下埋植剂，对于产后妇女，包括哺乳期妇女应用都是安全有效的，并且可以在产后立即使用［14］。而WHO建议，单纯孕激素药应该在产后6周后应用，因为目前没有足够的证据表明6周之前使用对于哺乳是安全的［13］。由于排卵可能在产后25天后恢复，为使其避孕效果最大化，单纯孕激素应在产后立即应用，并且最迟不超过产后3周［4］。对于哺乳期妇女，单纯孕激素避孕药是一个很好的选择，因不影响乳汁分泌的质量和数量，且对新生儿没有副作用［31－33］，但何时开始使用孕激素避孕药一直存有争议［34］。由于孕激素撤退是激发泌乳的一个重要原因，所以理论上来讲产后直接应用孕激素会抑制乳汁分泌。但许多研究显示，产后应用孕激素避孕药不但不抑制泌乳，反而会增大泌乳量［35］。与其他单纯孕激素避孕方法相比，DMPA提供效价最高的孕激素水平。目前对于DMPA的产后应用研究有限，至今为止并没有发现其应用对于哺乳或者新生儿生长发育的影响［31－32，36－38］。其他对 于 单 一 孕 激 素 避 孕 的 研 究，包括单纯孕激素口服药或者依托孕烯皮下直植剂，均没有发现影响哺乳及新生儿生长发育的证据［31－33，39］。对于产后随访 困难、有很 大几率 重 复 妊娠的妇女来说，产后立即使用单纯孕激素药是一个正确的选择［13，40］。而对单纯孕激素药也有研究明确指出，如果是全母乳喂养的妇女应在产后6周使用，如果是混合喂养的妇女应在产后3周使用［15，34，41］。大部分专家之所以推荐产后立即使用孕激素避孕是因为他们认为非意愿妊娠的危害权重更大［8，34］。

2.1.3 绝育术妇女在阴道分娩或剖宫产后，可行双侧输卵管结扎手术进行绝育。阴道分娩的妇女，其结扎手术应该在产后48h内通过腹部微创手术完成，因为延后手术会增加手术难度及术后感染的风险［42－44］。剖宫产妇女可以在手术中同时完成双侧输卵管结扎手术。但如果产妇合并有严重的产科并发症，如重度子痫前期、子痫、胎膜早破超过24h、严重的产前或产后出血、败血症、高热、子宫破裂等，则结扎手术需延后进行［13，45］。一项在非洲进行的调查显示，选择在剖宫产中完成绝育术的妇女大多数有多次剖宫产史［46］。男性输精管结扎是夫妻双方要求绝育的另一种选择。相对于女性输卵管结扎手术来说，其具有低成本、并发症发生率低等优势［47］。WHO特别强调，所有绝育手术都需要在手术前充分告知夫妻双方手术的不可逆性，以及其他可选择的长效可逆避孕方式，尤其对于年轻夫妻，并确保夫妻双方充分知情同意才可以实施［13，44］。

2.1.4 雌孕激素复方避孕方法（复方口服避孕药、避孕贴剂、阴道环）复方口服避孕药会增加育龄期健康妇女的血栓风险［47－49］，而产后妇女的血栓风险更高，这种风险在产后21天开始迅速下降，并在产后6周恢复到正常水平。在产后4～6周，虽然血栓风险已经呈下降趋势，但仍然高出正常未孕妇女的5～7倍［50］。目前报道最早的产后恢复排卵的时间是产后25天，故WHO及CDC均建议产后非哺乳妇女应用复方避孕药的时间不得早于产后21天［51－52］。而且这些妇女应不存在与产后血栓相关的高危因素，包括年龄＞35岁、有血栓史、血栓倾向、分娩过程中输血、身体质量指数（BMI）＞30kg／m2、产后出血、吸烟、剖宫产、子痫（子痫前期）［16］。对于有产后血栓高风险的非哺乳妇女来说，复方避孕药的应用应在产后6周开始［13－14］。理论上复方避孕药在产后早期会抑制催乳素从而减少乳汁分泌［16］。一些研究报道了使用复方避孕药会引起乳汁分泌质量和数量的下降，但对于新生儿的生长发育没有显著的影响［53－55］。一项进行了8年随访的研究证实在哺乳期使用复方避孕药并不会对孩子的智力、疾病、身心健康产生影响［54］。CDC建议所有妇女应该至少在产后21天后开始使用复方避孕药以避免产后血栓发生风险的增加。不具有任何产后血栓高危因素的哺乳妇女，应在产后30天后开始使用，以降低复方避孕药带来的乳汁减少风险［14］。但若哺乳妇女具有血栓高风险，则建议其推迟到产后6周开始使用［14］。而WHO建议所有哺乳妇女在产后6周后开始使用复方避孕药［13］。所以，在实际使用过程中应权衡利弊以确定适合的使用时间。

2.1.5 屏障避孕和外用避孕药无论男用避孕套或者女用避孕套均可以在产后性交时立即使用。其他的屏障避孕法包括阴道隔膜、宫颈帽等。但这些方法需要在产后6周才能使用，因为需要等待女性生殖器官恢复至未孕的生理状态［8，56］。若女性在恶露未尽时使用隔膜、宫颈帽、阴道海绵等屏障方法，会增加感染、败血症、感染性休克等风险。并且需要告知妇女，即使使用方法完全正确，这些屏障方法仍然存在较高的避孕失败率［57］。富含润滑剂或者杀精剂的避孕套可以部分缓解妇女在哺乳期的阴道干涩，但杀精剂壬苯醇－9是否会在乳汁中分泌，尚未有明确的研究结果［16］。WHO指出屏障避孕方法有相对较高的避孕失败率，故不能接受非意愿妊娠风险的女性应谨慎选择。但屏障避孕方法是一种有效防止性传播疾病发生的手段［13］。

2.1.6 产后紧急避孕产后21天前的无保护性生活或避孕失败者不需要采取紧急避孕措施［58］，因为排卵最早在产后21天恢复。TCu380AIUD即时放置可以作为产后4周的紧急避孕措施［13－14］。CDC和WHO建议单纯孕激素药可以作为产后紧急避孕药使用，并且对哺乳期妇女是安全的［13－14］。

2.2 特定人群产后避孕措施

特定人群包括青少年、HIV阳性女性、残障人群等。这些人群由于其特殊性，产后避孕措施与正常人群相比有所不同。但由于相关文献有限，故在此就现有的少量文献做简单总结，以引起社会关注。

2.2.1 青少年产后避孕青少年是产后避孕的重点

人群，研究显示，超过1／4的青少年母亲会在2年内分娩二胎［56－60］。快速反复妊娠（RRPs）不仅影响新生儿的围产期质量，还造成对青少年母亲的负面影［59－62］。已有研究统计，青少年使用DMPA或其他长效可逆避孕方法，其1年和2年的重复妊娠率非常低［63－65］。并且研究显示，放置IUD和皮下埋植对于减少重复妊娠是最有效的，相比于其他避孕方法或无避孕措施的人群，其避孕效果高出35倍［66－67］。故产后即时使用长效可逆避孕方法可以大幅度降低青少年RRPs的危害。即时产后避孕可以减少妇女的非意愿妊娠，以保证正常的妊娠间隔。RRPs的危害使我们更加关注产后避孕的重要性。在选择产后避孕方法时充分宣教是非常重要的，妇女有效、及时的产后避孕不仅可以减少非意愿妊娠，提高妇女的身心健康状况，对于新生儿的预后也起到积极地保护作用。

2.2.2 人类免疫缺陷病毒（HIV）阳性女性的产后避孕一项法国的调查研究显示，HIV阳性妇女尽管没有激素避孕和IUD使用的限制，屏障避孕仍然是她们最常用的避孕方法。由于HIV阳性女性发生非意愿妊娠，可能带来更繁琐的治疗和不良结局，故目前倡导双重保护避孕方法的建议应当被积极倡导［68］。另一项研究表明，复方口服避孕药以及DMPA对于体内HIV病毒的载体量以及CD4＋T细胞的数量都没有影响［69］。WHO建议HIV轻度感染（WHO临床分期1、2期）女性可以安全地使用复方口服避孕药、避孕贴剂、单纯孕激素避孕方法以及左炔诺孕酮IUD。而对于HIV中重度感染（WHO临床分期3、4期）女性可以安全地使用复方口服避孕药、避孕贴剂、单纯孕激素避孕方法，但不建议使用左炔诺孕酮IUD，除非她们的疾病缓解至轻度临床状态。那些已经放置了IUD的妇女并不一定要取出，但需要积极监测盆腔感染的发生［13］。

2.2.3 残障人群的产后避孕在大多数地区，即使是发达国家，残障人士的生殖健康及避孕需求也是被忽略的。残障女性大多没有常规的妇产科检查，因为他们常常被定义为“不愿意生育”的群体。而事实上对于残障女性，其避孕问题相对来说更为复杂，因为要涉及到血液循环、血栓、服药依从性、心理健康、生活便捷、个人卫生以及避孕药物与其他药物的想到作用等问题［70］。口服避孕药对于脊柱神经损伤、中风、循环障碍、下肢活动受限的人群以及精神疾病的患者是禁用的。精神疾病患者可考虑使用单纯孕激素皮下埋植。IUD对于感官功能受损的患者是禁用的，因为这些患者可能无法感觉疼痛以至于掩盖盆腔感染或者异位妊娠的症状。对于使用抗凝药、血液疾病的患者IUD也是禁用的。需要注意的是IUD可能会引起不规则的阴道出血，从而导致行动不便的残障女性的个人卫生问题。屏障避孕方法适用于自己（性伴侣）有能力正确使用的人群，并且其可以降低性传播疾病的发生。在一些医疗需要的环境中绝育手术可以考虑。临床医生需要提高对残障人群的生殖健康关注程度，同样要注意其性暴力和性虐待的发生［71］。

3 总结

产后短期内妊娠不仅增加母亲的并发症和死亡率，更严重影响新生儿的预后。故产后及时并规范地选择长效可逆避孕方法对妇女的生殖健康十分重要。目前国际上常用的产后避孕方法包括绝育手术、屏障避孕、放置IUD、单纯孕激素和雌孕激素复方避孕等。这些方法各有利弊且其适应证各有不同。临床医生与妇女应当在充分了解各种方法的基础上，结合自身情况和需要，及时地选择合适规范的产后措施，以减少非意愿妊娠的发生。

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