血清FFA、PAPP-A、Kim-1及NGAL对妊娠期糖尿病早期肾功能损伤诊断价值

李 健 王彤洁 胡 霞 张 勇

1.四川省江油市中心医院(621700)；2.四川省绵阳市中心医院

妊娠期糖尿病(GDM)[1]在我国发病率为10%～15%，近年发病率呈逐年上升趋势[2]。GDM早期症状隐匿而易于忽视，当被临床确诊时患者体内已持续高血糖态及代谢紊乱，易对全身多系统及器官造成损伤，其中比较严重的是肾功能损伤。大量研究表明[3]，GDM合并早期肾功能损伤可发生逆转，常规尿素氮、血清肌酐、内生肌酐清除率等检测方法受肾脏内外因素影响可导致无法及时发现早期肾损伤。游离脂肪酸(FFA)是一种脂类代谢产物，高血糖、肝损伤等多种因素均可影响其水平异常。刘环宇等[4]报道FFA在GDM早期肾功能损伤诊断中有一定价值。妊娠相关血浆蛋白A(PAPP-A)是孕早期产前筛查常用指标之一。Farina等[5]报道PAPP-A可作为预测GDM生物标志物。但很少有关PAPP-A用于GDM早期肾功能损伤评价的报道。尿肾损伤分子-1(Kim-1)属新型肾损伤标记物，在肾病方面具有重要临床意义[6]。中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白(NGAL)作为早期肾功能损伤生物标记物已逐渐得到认可[7]，但关于NGAL用于GDM早期肾功能损伤诊断的报道较少。鉴于此，本研究检测FFA、PAPP-A、Kim-1及NGAL水平，研究其用于GDM早期肾功能损伤诊断的临床价值。

1 资料与方法

1.1 临床资料

经江油市人民医院伦理委员会审核批准，选取2019年1月-2020年1月该院产科收治的124例GDM孕妇为研究对象。参考文献[8]根据内生肌酐清除率(Ccr)情况将其划分为肾功能正常组(Ccr<80ml/min)83例和肾功能损伤组(Ccr≥80ml/min)41例。另选同期常规产前检查60例健康孕妇为对照组。纳入标准[9]：①符合谢幸等主编《妇产科学》(第九版)关于GDM临床诊断标准，经OGTT试验确诊；②均为单胎妊娠；③患者及家属知情本研究并签署知情同意书。排除标准：①双胎或多胎妊娠；②孕前既往心脏器质性病变、血液系统疾病、肝肾功能不全、内分泌系统及免疫系统疾病、恶性肿瘤者③胎儿发育异常或先天畸形、染色体异常者；④妊娠期合并其他病症；⑤非自然受孕等。对照组匹配标准：①年龄、孕周、BMI指数等一般资料相匹配；②否认孕前糖尿病或糖耐量减退；③经常规产检确认身体健康未见并发症等。

1.2 方法

收集3组孕妇24h尿液，离心处理取上清液，采用肌氨酸氧化酶法检测血肌酐Scr、Ucr水平，按照Ccr=Ucr/Scr×min尿量，正常参考范围80～120mL/min[10]。采集3组孕妇空腹静脉血离心分离上清液，采用酶联免疫吸附法检测血清FFA、PAPP-A、Kim-1水平，仪器为日本日立HIITA-CHI7180自动生化分析仪，试剂盒购自博研生物科技有限公司。采用胶乳增强免疫比浊法检测血清NGAL水平，仪器为德国罗氏COBAS501全自动生化检测仪，试剂盒购自西宝生物科技股份有限公司。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 一般资料

肾功能正常组年龄(28.1±4.7)岁(21～42岁)，体质指数(BMI)(23.4±2.7)kg/m2(19.4～30.2 kg/m2)，孕周(26.4±4.7)周；初产妇51例，经产妇32例。肾功能损伤组年龄(28.4±4.9)岁(20～43岁)，BMI(24.1±2.9)kg/m2(19.8～30.9 kg/m2)，孕周(26.7±4.8)周；初产妇26例，经产妇15例。对照组年龄(28.5±4.6)岁(20～44岁)，BMI(23.3±2.8)kg/m2(19.6～30.7 kg/m2)，孕周(26.5±4.6)周；初产妇39例，经产妇21例。3组基本资料比较无差异(P>0.05)。

2.2 血清FFA、PAPP-A、Kim-1及NGAL水平

GDM孕妇中肾功能损伤组血清FFA、Kim-1及NGAL高于肾功能正常组且均高于对照组，PAPP-A水平低于肾功能正常组且均低于对照组(均P<0.05)。见表1。

表1 各组孕妇血清各检测指标水平比较

2.3 FFA、PAPP-A、Kim-1及NGAL水平相关性分析

对GDM孕妇血清FFA、PAPP-A、Kim-1及NGAL水平Spearman相关性分析，FFA水平与Kim-1、NGAL水平呈显著正相关(r=0.674、0.712，P<0.01)；与PAPP-A水平呈显著负相关(r=-0.648，P<0.01)。PAPP-A水平与Kim-1、NGAL水平呈显著负相关(r=-0.711、-0.754，P<0.01)。Kim-1水平与NGAL水平呈显著正相关(r=0.731，P<0.01)。

2.4 血清各指标水平对GDM早期肾功能损伤诊断价值ROC曲线

PAPP-A、Kim-1及NGAL 对GDM早期肾功能损伤诊断价值高于FFA。 见表2。

表2 血清FFA、PAPP-A、Kim-1及NGAL对GDM早期肾功能损伤诊断价值ROC曲线分析

3 讨论

大量临床研究证实[11]，GDM可影响孕妇肾功能，早期筛查孕妇肾功能损伤情况对及时干预治疗和保障母婴安全具有重要意义。临床可通过Ccr、UAER、尿素氮等指标评估肾功能，但上述指标出现异常时患者肾功能往往已损伤严重，对早期肾功能损伤的临床诊断缺乏灵敏性和特异性。相关研究表明[12]，FFA在正常生理活动中发挥调节机体能量作用，当人体受高血糖、高血压等病变影响时可诱导FFA升高。本研究中GDM孕妇中早期肾功能损伤患者血清FFA高于肾功能正常患者以及健康对照组，说明FFA与GDM早期肾功能损伤密切相关。通过ROC曲线分析发现，FFA用于GDM早期肾功能损伤的临床诊断敏感度相对较低，分析认为这可能与FFA极易受肝损伤、高血糖、高血脂等多种因素影响而升高，因此即使GDM早期肾功能损伤患者血清FFA水平升高，其对GDM早期肾功能损伤的敏感度依旧略低。

PAPP-A妊娠期可由胎盘滋养层蜕膜细胞和合体细胞分泌产生，非妊娠期则由黄体产生[13]。多项研究表明[14]，PAPP-A在调节胰岛素代谢及GDM有密切关联。本研究GDM孕妇血清PPAP-A水平低于对照组，且肾功能损伤孕妇低于肾功能正常孕妇，说明PPAP-A降低与GDM密切相关。与有关文献[15]报道结果相一致，证实PPAP-A水平降低对GDM病情进展的影响。通过ROC曲线分析显示，血清PPAP-A水平≤4.5U/L时GDM患者发生早期肾功能损伤的可能性较高。PPAP-A对GDM早期肾功能损伤的临床诊断灵敏度和特异度均达到80%以上，AUC为0.901。

Kim-1大量表达于缺血再灌注损伤后再生的肾脏近曲小管。Kushlinskii[16]、Tanase[17]、Kamel[18]等分别从不同病因诱发肾功能损伤方面报道了Kim-1对肾功能损伤的临床诊断价值，充分表明Kim-1在肾功能损伤早期诊断方面具有较高应用价值。本研究结果表明，GDM患者早期肾功能损伤者血清Kim-1水平高于肾功能正常者以及对照组。ROC曲线分析显示，GDM患者血清Kim-1水平≥7.0 ng/ml时可能发生肾功能损伤，其对GDM早期肾功能损伤的临床诊断特异度达到95.6%，AUC为0.887。

NGAL是临床上被认为能够鉴别急性肾损伤的生物标记物，可在Ccr或UAER水平异常改变前通过血清或尿液检测到NGAL异常表达。Madalina[19]等报道NGAL在早期肾功能损伤诊断中具有较高灵敏性和特异性，比Ccr更具早期诊断价值；Mariia[20]等则提出NGAL评价慢性肾炎患者肾功能损伤确切可信。可见NGAL在早期肾功能损伤的临床诊断方面具有优势。本研究结果表明，GDM孕妇早期肾功能损伤者血清NGAL水平高于肾功能正常者以及对照组，说明患者血清NGAL水平升高与发生早期肾功能损伤有关。NGAL在肾祖细胞转换成肾小管上皮细胞和肾小管过程中发挥关键作用，能够在肾小管上皮细胞增殖过程中高表达。当肾功能损伤时，肾小管上皮细胞发挥保护性增殖从而诱导NGAL升高。通过ROC曲线分析显示，当GDM患者血清NGAL水平>55.9 ug/L时发生早期肾功能损伤的可能性较大，对GDM早期肾功能损伤的临床诊断灵敏度和特异度为80%以上，AUC为0.891。

对GDM孕妇血清FFA、PAPP-A、Kim-1及NGAL水平进行相关性分析表明，FFA与Kim-1、NGAL呈显著正相关，与PAPP-A水平呈显著负相关。PAPP-A水平与Kim-1、NGAL水平呈显著负相关，Kim-1与NGAL呈显著正相关。提示，FFA、Kim-1、NGAL水平升高以及PAPP-A水平降低，均与GDM发生早期肾功能损伤相关。提示通过综合检测血清FFA、PAPP-A、Kim-1及NGAL水平将有助于提高GDM早期肾功能损伤的临床诊断准确性。然而，基于联合检测的经济性、实用性等考量，本研究认为临床上可综合考虑选择适合的联合检验组合，如NGAL+ PAPP-A、PAPP-A+ Kim-1等亦可达到较好诊断效果。

综上所述，血清FFA、PAPP-A、Kim-1及NGAL有助于GDM孕妇早期肾功能损伤的临床筛查，尤其是PAPP-A、Kim-1及NGAL对GDM肾功能损伤的灵敏度和特异度较高，可作为GDM早期肾功能损伤临床诊断标志物。