孕激素联合宫腔镜手术治疗多发性子宫内膜息肉及术后复发分析

黄杭珍 曹佳萍

浙江省长兴县妇幼保健院(313100)

子宫内膜息肉是局灶性子宫内膜过度增生性良性病变，发病率25%[1-2]。宫腔镜手术是治疗子宫内膜息肉的主要手段，但单纯切除易复发[3]，相关研究显示缺乏孕激素抵抗、高水平雌激素是导致复发的主要原因[4]，有学者尝试在宫腔镜手术切除后补充孕激素治疗取得效果[5]。为了解宫腔镜技术联合孕激素治疗多发性子宫内膜息肉的疗效，本研究对106例多发性子宫内膜息肉患者进行疗效观察。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准：①术前阴道超声提示多发性子宫息肉；②术后病理证实为子宫内膜息肉；③知情同意本研究，配合治疗。排除标准：①子宫肌瘤、子宫内膜癌等器质性病变患者；②合并心、肝、肺、肾功能不全；②合并血液系统、免疫系统疾病；③既往宫腔镜治疗史、孕激素治疗史；④急性生殖道感染以及盆腔粘连等；⑤存在宫腔镜检查及治疗禁忌证。选择2016年7月—2017年12月本院妇产科收治的106例多发性子宫内膜息肉患者，均有明显月经紊乱、经期延长、经量增多等临床表现。

1.2 方法

于患者月经干净后第3～7d 采用TCRis等离子双极宫腔电切镜(日本Olympus公司生产)行宫腔镜手术治疗。术前常规检查，手术当天口服米索前列醇(华润紫竹药业有限公司) 400μg软化扩张宫颈。围手术期予抗生素预防感染。随机数字表法将患者分为两组。对照组：行宫腔镜下子宫内膜息肉切除术治疗，置入宫腔电切镜，观察子宫内膜息肉数目、大小、形态、位置，环形电极切除息肉基底部至蒂下2～3 mm肌层组织，根据内膜息肉状况部分切除息肉周边内膜组织。观察组，手术同对照组，术后口服地屈孕酮片(Abbott Biologic公司)1片/次，每日2次，治疗10d。

1.3 观察指标

对比两组治疗前及治疗后3个月、6个月、12个月：①月经期、月经量、月经改善情况。月经量根据月经失血图(PBAC)计算，月经改善标准为月经量正常或减少，月经期缩短或≤7天；②行阴道超声测量子宫内膜厚度，超声提示宫腔内强回声且直径>5 mm，宫腔镜检查确诊为子宫内膜息肉为复发；③复查血常规，观察血红蛋白水平变化；④治疗后并发症。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1两组一般情况

观察组53例，年龄(30.3±6.2)岁(21～45岁)，病程(1.5±0.6)年(1.2～2.3年)，孕次(2.0±0.7)次(1～4次)，产次(1.0±0.5)次(1～2次)，息肉直径(1.52±0.73)cm(0.69～2.35cm)。对照组53例，年龄(30.8±6.5)岁(20～49岁)，病程(1.4±0.7)年(1.0～2.9年)，孕次(2.2±0.7)次(1～4次)，产次(1.1±0.5)次(1～2次)，息肉直径(1.6±0.7)cm(0.7～2.7cm)。两组上述资料对比无差异(P>0.05)。

2.2 两组月经情况对比

两组月经量、月经期治疗前无差异(P>0.05)；治疗后均减少，且观察组月经量、月经期均低于对照组(P<0.05)，见表1。

表1 两组治疗前后月经情况比较

a与本组治疗前比较b与对照组比较P<0.05

2.3 两组子宫内膜及血红蛋白水平变化比较

两组治疗前子宫内膜厚度、血红蛋白水平均无差异(P>0.05)；治疗后两组血红蛋白水平升高且观察高于对照组(P<0.05)，观察子宫内膜厚度治疗后3、6个月变薄，12个月时增厚(P<0.05)，但治疗后各时间点厚度均小于治疗前及对照组(P<0.05)。见表2。

2.4 两组月经改善和子宫内膜息肉复发对比

复发率，治疗后3个观察组与对照组无差异(P>0.05)，治疗后6个月、12个月均低于对照组(P<0.05)；治疗后3个月、6个月、12个月月经改善率观察组均高于对照组(P<0.05)，见表3。

表2 两组治疗前后子宫内膜及血红蛋白水平比较

a与本组治疗前比较b与对照组比较P<0.05

表3 两组治疗后不同时间月经改善和息肉复发情况比较 [ 例(%)]

2.5 两组妊娠及并发症情况对比

观察组有生育意愿34例、随访期间妊娠22例(64.7%)，对照组中有生育意愿35 例、随访期间妊娠23例(65.7%)，两组妊娠率无差异(P>0.05)。观察组出现点滴阴道出血1例，恶心、呕吐1例，停药后症状消失，无心、肝、肾功能异常，不良反应发生率为3.8%，对照组无药物相关不良反应发生，两组不良反应率对比无差异(χ2=2.039，P=0.153)。

3 讨论

子宫内膜息肉病因和发病机制尚不清楚，可能与炎症、内分泌功能紊乱有关，尤其与雌激素水平过高有关[6]。大部分子宫内膜息肉不能自然消退，不及时治疗可导致月经周期延长、月经量增多、流产和不孕，部分可发展为癌[7]。手术切除是治疗子宫内膜息肉的主要手段，但多发性子宫息肉数目较多，广泛分布于子宫内各个角落，宫腔镜切除手术难免剔除干净，术后复发可能性高于单个子宫内膜息肉[8-9]。降低多发性子宫内膜息肉复发是临床医师关注问题。

据报道术后长期服用孕激素可有效抑制息肉复发，可能原因：①可拮抗雌激素，降低体内雌激素水平，抑制雌激素依赖性子宫内膜息肉的复发；②息肉组织中雌激素受体含量高于息肉旁组织，孕激素受体含量低于息肉旁内膜组织[10]。说明子宫内膜息肉的发病与雌激素受体增多，孕激素受体减少有关。孕激素可抑制雌激素受体合成，补充一定剂量孕激素，可降低子宫内膜息肉中雌激素受体表达，增加孕激素抗子宫内膜增殖作用[11]，进而抑制子宫内膜的增生，减少息肉复发。本文观察组患者术后6、12个月子宫内膜息肉复发率明显低于对照组，子宫内膜厚度也明显低于对照组，说明补充孕激素治疗，抑制子宫内膜增生，对息肉复发有抑制作用。观察组患者治疗后3、6、12个月月经量、月经期均短于对照组，血红蛋白水平高于对照组，说明补充孕激素治疗可促进患者恢复正常月经量和月经期，减少血红蛋白流失。秦玲[12]、徐艳[13]研究显示，孕激素可提高子宫内膜息肉切除术后血红蛋白水平；周锐[14]研究显示孕激素联合宫腔镜手术可改善患者血红蛋白水平，改善患者月经状况，提高生活质量。

本研究结果，在宫腔镜手术后加用孕激素对提高患者的自然妊娠率作用不明显，可能与多发性子宫息肉患者行刮宫时对内膜破坏性较大有关。因此如何提高治疗后患者妊娠率，在后期研究中应予以关注。

综上，孕激素联合宫腔镜手术可显著改善多发性子宫内膜息肉患者月经，降低子宫内膜厚度、抑制复发，且不增加并发症风险，效果优于单独宫腔镜手术治疗。孕激素减少子宫内膜息肉复发的机制可能为下调雌激素受体表达，降低子宫内膜对内、外源性雌激素敏感性降低，抑制子宫局部内膜增生，但此结论尚需更多临床研究证实。